UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI PISA

Facoltà di Medicina e Chirurgia

SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN PSICHIATRIA

Direttore: Chiar.mo Prof. PIETRO SARTESCHI

Tesi di Specializzazione in Psichiatria

"FRATELLI IN

TERAPIA FAMILIARE"

La Terapia Familiare con il Sottosistema dei Fratelli

Relatore:

Chiar.mo Prof. Paolo Castrogiovanni

Specializzando:

Dott. Rodolfo de Bernart

Anno Accademico 1992 - 1993

INDICE

Introduzione.......................................................................Pag. 3

Capitolo Primo: Elementi di Terapia Familiare :

Nascita, Storia, Evoluzione....Pag. 6

Capitolo Secondo: I Fratelli nella Famiglia Normale......

.............................................................Pag. 20

Capitolo Terzo : La Terapia Familiare con i Fratelli:

Storie Cliniche.............................Pag. 32

Conclusioni.........................................................................Pag. 52

Bibliografia........................................................................Pag. 58

Videografia.........................................................................Pag. 65

INTRODUZIONE

Nella tradizione della Terapia familiare il lavoro terapeutico è prevalentemente focalizzato sul sottosistema genitoriale. Tuttavia talvolta questo sottosistema non esiste oppure è poco sensibile o niente affatto disponibile a collaborare con i terapeuti; In questi casi è indispensabile avere altre risorse a disposizione, dentro o fuori la famiglia nucleare.

Proprio da situazioni cliniche di questo tipo è nato l' interesse per il sottosistema dei fratelli.

La "risorsa fratelli" sembra particolarmente significativa per la qualità speciale che esiste nella relazione fra membri della stessa famiglia e dello stesso livello generazionale. Ognuno di essi, infatti, condivide la storia familiare per quanto riguarda i fatti, le emozioni, i sentimenti, attraverso una lettura ed una ricostruzione individuale, a volte addirittura contrastante con quella degli altri. E' intuitivo come tutto questo patrimonio possa essere utilizzato in un setting terapeutico familiare nel quale le differenze sono una ricchezza per la costruzione di letture alternative a quelle che la famiglia porta in seduta. Infatti attraverso questa costruzione è possibile rimettere in movimento il ciclo vitale della famiglia stessa. Come sostengono Dunn e Plomin (29 e 30), infatti, sono i fattori ambientali che un fratello non condivide con gli altri quelli che utilizza per la sua crescita. Le esperienze condivise , invece, sembrano non aver eccessiva importanza per lo sviluppo.

Questa tesi si propone allora di studiare questo specifico sottosistema familiare, osservandone il funzionamento e le funzioni nella vita "normale" della famiglia nel secondo capitolo e proponendo alcune particolari modalità d' intervento nella patologia e nella clinica nel terzo.

Prima però sarà necessario spendere qualche parola sulla particolare modalità tecnica d'intervento psicoterapico rappresentata dalla Terapia Familiare, cosa che verrà tentata nel primo capitolo.

Infine saranno proposte alcune conclusioni e verranno fornite non solo una bibliografia sul tema, ma , anche, una videografia. In terapia familiare , infatti , si usa registrare in video ciò che si fa. E' quindi possibile preparare , con il materiale registrato , cassette videoregistrate di momenti significativi del processo terapeutico.

Capitolo Primo

Elementi di Terapia Familiare:

Nascita , Storia , Evoluzione.

La Terapia Familiare è nata negli Stati Uniti a cavallo tra gli anni quaranta e cinquanta da ricerche parallele di Psicoanalisti come Ackerman, Boszormeny -Nagy, Bowen, Whitaker e ricercatori e clinici sistemici come Bateson, Watzlawick, Jackson, Haley ed altri.

Alla fine degli anni sessanta queste teorie e tecniche furono importate in Italia da Mara Selvini-Palazzoli ed in seguito da Luigi Cancrini. Da questi due poli italiani si sono poi sviluppate tutte le scuole di Terapia Familiare.

Maurizio Andolfi, dopo lungo lavoro di collaborazione con Cancrini ed un periodo di formazione negli Stati Uniti, al suo rientro fonda, insieme a Carmine Saccu, all'inizio degli anni settanta ,il nucleo da cui avrà origine il Centro per lo Studio della Comunicazione nei Sistemi, divenuto poi Istituto di Terapia Familiare.

I punti di riferimento principali sono senza dubbio:

- La teoria sistemica e la ricerca sulla comunicazione nei sistemi, condotta da Bateson e dal gruppo di Palo Alto, successivamente divenuta la base dell' approccio familiare Sistemico-Strategico,

- Lo studio del funzionamento della famiglia normale sia dal punto di vista sociologico che strutturale ed analitico;

- Lo studio del funzionamento dei gruppi non naturali terapeutici, soprattutto per la conduzione dei gruppi di formazione.

- La Psichiatria Sociale ,sopratutto per quanto riguarda la clinica familiare e l'applicazione dell'ottica sistemica nei servizi pubblici e in altri sistemi non sanitari (scuola , lavoro etc.)

All'interno della Terapia Familare esistono almeno tre filoni di riferimento: quello Strategico Sistemico, quello Psicoanalitico e quello Strutturale-Esperienziale.

E' difficile segnare con chiarezza i confini e definire con decisione le appartenenze.

Il primo -Strategico Sistemico- sembra avere una modalità di cambiamento piuttosto comportamentista.

Viene studiata la comunicazione all'interno di una famiglia e vengono cercati i possibili malfunzionamenti . Si procede poi ad un tentativo di modificare questi "errori" di comunicazione con un intervento prescrittivo sul comportamento. La prescrizione può essere semplice e diretta, o più complessa: paradossale o rituale. Comunque l'attesa di cambiamento e di risoluzione del sintomo é legata ai diversi comportamenti messi in atto , che , a loro volta, genereranno esperienze diverse nei singoli membri e nella famiglia nel suo complesso. Nessun intervento può , al contrario , essere effettuato sull'intrapsichico, che resta qualcosa di misterioso ( la "Scatola Nera " di Ashby) , di cui non si conosce il funzionamento.

Al contrario , il Secondo filone -Psicoanalitico- utilizza gli strumenti e persegue gli stessi fini della Psicoanalisi classica (Freudiana o Kleiniana).

Il cambiamento avviene perciò o attraverso un "interpretazione disvelante" di qualcosa di inconscio che obbligava la famiglia ed i suoi membri a comportamenti errati , cause del sintomo e del malessere del paziente, o attraverso una "interpretazione disgiuntiva" ,cioé attraverso la riattribuzione a ciascuno dei membri della famiglia di parti di Sè che egli proiettava su altri per poi attaccarle. In entrambi i casi é l'"insight " che viene perseguita , con metodi e strumenti propri del classico lavoro psicoanalitico individuale o di gruppo , come l'interpretazione dei sogni, dei lapsus etc. , o l'uso di libere associazioni.

In fine il terzo filone - Strutturale -Esperienziale- è caratterizzato dall'idea (di Minuchin) che la famiglia sia una struttura con particolari regole di funzionamento (segnate ad esempio da confini ben definiti fra sottosistemi e da gerarchie precise) . Se queste non vengono rispettate , abbiamo un malfunzionamento, che può essere contrastato facendo sperimentare alla famiglia modalità diverse proposte dal terapista durante la seduta ( esperienze fatte insieme) o prescritte negli intervalli fra le sedute (esperienze fatte da soli).

Penso di poter definire l' approccio dell'Istituto di Terapia Familiare di Firenze (del quale viene utilizzato il materiale clinico proposto in questa tesi) Strutturale-Esperienziale (Minuchin e Whitaker), con una particolare attenzione rivolta alla storia familiare (approccio Trigenerazionale di Boszormenyj-Nagy, Bowen e Andolfi) ed all'individuo. Questo ha portato i terapeuti di questo gruppo a prendere le distanze da un atteggiamento strategico e ad avvicinarsi ad una modalità psicoterapica che tiene invece molto più conto della relazione terapeutica e del rapporto fra famiglia ed individuo e fra questi ed il suo mondo interno.

Per un terapista familiare vedere è importante quanto sentire, se non di più. Solo il confronto fra ciò che vede e ciò che ascolta gli permette, infatti, una lettura più complessa della comunicazione familiare. Fin dalla formazione gli allievi vengono allenati a leggere il linguaggio non verbale insieme a quello verbale e vengono stimolati ad osservare le differenze e le incongruenze. Sulla base di queste è poi possibile costruire ipotesi relazionali di lavoro da verificare in seduta.

Sarà perciò chiaro il motivo per cui fin dall'inizio della Terapia Familiare gli audiovisivi hanno avuto un posto significativo nello strumento del terapista con conseguenze importanti anche sullo sviluppo della stessa tecnica terapeutica.

Un altro fattore che ha sicuramente contribuito fin dall'inizio a stimolare l'uso del video è stato l'atteggiamento di ricerca di una gran parte dei primi terapisti sistemici che erano direttamente collegati al primo gruppo di ricercatori sulla famiglia guidato da Bateson.

All'inizio venivano filmate solo le sequenze ritenute significative, ma questo influenzava troppo la famiglia che veniva messa sull'avviso dalla lucina rossa accesa: "Ah, ah! Sta succedendo qualcosa di importante!"(9).

Perciò questo sistema di ripresa fu presto abbandonato a sostituito con una ripresa continua di tutta la seduta, che veniva presa in esame dalla èquipe terapeutica nella discussione successiva, allo scopo di selezionare le sequenze significative.

Col tempo e con l'evolversi della tecnica video si passò dalla ripresa fissa effettuata dentro la stampa di terapia a riprese effettuate da un operatore attraverso un vetro o uno specchio unidirezionale dove trovava spazio anche l'èquipe terapeutica.

La Terapia Familiare viene, di norma, condotta da almeno due terapeuti. Il primo, più attivo, sta nella stanza terapia con la famiglia, il secondo , più osservatore, segue la terapia dalla stanza osservazione , attraverso il video ed uno specchio unidirezionale. Questo gli consente di fornire al primo tutta una serie di osservazioni su ciò che sta avvenendo in seduta, rese possibili proprio dal relativo distacco emotivo consentito dal particolare setting. Inutile dire poi quanto questo setting risulti utile se non indispensabile nella formazione.

Ho già descritto in due articoli precedenti (de Bernart, 1982) come acquistare i componenti necessari ad un impianto audiovisivo efficente (15) e come corredarlo di ulteriori attrezzature più sofisticate (19 : de Bernart,1986), mentre la disposizione di questa attrezzatura è stata ben descritta da Cardinali (14 : 1983).

Ricorderò qui soltanto che la struttura di base è costituita da un impianto composto da una telecamera, un video-registratore, un televisore o monitor, collegati fra loro ed accoppiati ad un impianto audio composto a sua volta da uno o più microfoni, un mixer, un amplificatore, due altoparlanti e naturalmente un registratore audio.

La telecamera può essere comandata a mano da un operatore ed essere collocata dentro o fuori dalla stanza di terapia.

Generalmente quelle interne alla stanza sono comandate attraverso una piccola "regia" posta dietro lo specchio.

Impianti più sofisticati possono essere dotati di una lente grandangolo che riprende tutta la famiglia, l'altra di uno zoom per poter effettuare primi piani.

Quest'ultimo strumento risulta molto efficace quando si vogliono confrontare le espressioni di diversi membri della famiglia attraverso la rapida successione delle due immagini, o meglio ancora attraverso l'uso dell'immagine riguardata inserita nell'immagine generale.

Ricorderò qui solo marginalmente l'importanza dell'uso di materiali fonoassorbenti nell'arredamento della stanza perchè sia possibile ottenere un suono accettabile. L'operazione non è affatto semplice dato che non è sempre possibile porre i microfoni alla giusta distanza dalle singole persone, per cui spesso i video in terapia familiare hanno un pessimo audio.

Alcuni impianti sono dotati inoltre di accessori che permettono la stampa di alcune immagini significative ed il viraggio delle riprese per assicurarsi che la famiglia non venga riconosciuta qualora il nastro sia mostrato in pubblico (19 : de Bernart,1986).

Lavorare sulle immagini di una seduta è il naturale prolungamento della supervisione diretta che viene effettuata di norma in terapia familiare, a differenza che nelle altre psicoterapie. In questo modello di lavoro infatti, il supervisione osserva il terapista in azione e può correggerlo istantaneamente, chiamandolo attraverso un citofono, o pregandolo di uscire dalla stanza, o ancora entrando nella terapia per discutere con lui di fronte alla famiglia e per aver alcune cose al suo posto.

I modelli di supervisione sono i più vari (48) , ma hanno tutti in comune l'immediatezza e, dunque, la difficoltà di avere un tempo per la riflessione.

Certo talvolta il supervisore ed il terapista possono indugiare qualche minuto di più dietro lo specchio, ma lo spazio per pensare, o meglio, per ripensare alla terapia viene dopo, nella post seduta. Qui, tuttavia, a differenza di altri modelli di terapia, ciò che è avvenuto può essere ancora presente, può essere rivisto e controllato proprio grazie agli strumenti audiovisivi.(22)

Non solo: il passato può essere nel presente "sezionato" in piccoli brani, a volte in istanti per comprendere meglio cosa è avvenuto nella famiglia e soprattutto fra essa ed il terapista.

Lo strumento tecnico (il videoregistratore) assume qui un'importanza notevole, perchè consente l'arresto ed il recupero del tempo.

Il modo più semplice di rivedere un nastro è quello di riprodurlo a velocità normale ed interrompere di quando in quando, ogni volta che il supervisore lo ritenga opportuno o perchè ha notato qualcosa di nuovo che vuole segnalare al terapista, o perchè ha ricordato qualcosa che aveva notato nella terapia "in diretta" , ma che non gli era sembrata così importante da chiamare il terapista al citofono. (23)

La sequenza significativa può essere rallentata fino alla possibilità di visualizzare fotogramma per fotogramma, o può essere resa più rapida e visualizzata a velocità doppia o moltiplicata. E' intuitivo che il "rallentatore" serve a scomporre il movimento o le espressioni del terapista ed a metterli in rapporto diretto con quelli della famiglia. La velocità accellerata ha, invece, soprattutto lo scopo di mettere in evidenza le sincronie nei movimenti della famiglia e del terapista di sottolineare le ridondanze negli stessi.

Il fatto che ad esempio un terapista si tocchi il naso ogni volta che fa una domanda al padre può sfuggire all'osservazione a velocità normale, ma salta agli,occhi se usiamo la velocità 10x, e contiamo perciò 10 toccate in un minuto.

La presenza di un gruppo di colleghi, come avviene ad esempio in un training, consente di dividere il compito dell'osservazione, rendendolo più specifico: uno osserverà il non verbale di chi parla, un secondo di chi ascolta, un terzo le connotazioni verbali che il terapista conferisce al colloquio, un quarto quelle non verbali. Il lavoro deve essere orientato non solo a capire di più di quella famiglia e dei rapporti fra i suoi membri, ma anche della famiglia e dei suoi componenti con quel terapista.

Nella formazione il rivedere un video insieme consente inoltre al trainer di attivare anche gli altri membri del gruppo, chiedendo ad ognuno di loro cosa avrebbero fatto se fossero stati in quel momento al posto del terapista. Questo tipo di richiesta presenta come vantaggio collaterale non indifferente la drastica riduzione delle critiche "distruttive" fatte da allievi che non riescono a suggerire comportamenti alternativi. Queste sono infatti particolarmente dannose per il terapista alle prime armi.

Un esercizio molto utile può essere invece far lavorare un gruppo di colleghi alla costruzione di un montaggio significativo di un processo terapeutico.

Uno dei problemi più sentiti nel campo è, infatti, la conservazione e l'uso delle videoregistrazioni della clinica. Spesso esse si accumulano senza ordine e, nel tempo diviene difficile persino ricordare dove momenti significativi della terapia sono avvenuti.

Uno degli aspetti positivi della videoregistrazione in terapia familiare è appunto questa estesa disponibilità di materiale clinico non "riferito" e quindi non sottoposto a pesanti interpretazioni soggettive, ma almeno in parte "oggettivo" e perciò utilizzabile anche per ricerche che confrontino metodi, differenze culturali etc.

"Se vogliamo che un terapista sia capace di utilizzare correttamente l'analisi del linguaggio non verbale dobbiamo abituarlo a confrontarsi con esso fin dall'inizio della formazione" (9 : Bodin, 1978).

Se un terapista deve essere capace di trovare un'altra immagine da proporre alla famiglia al posto di quella "ufficiale" con la quale essa si presenta in seduta, egli deve abituarsi a cercare quello che non viene mostrato.

Deve anche conoscere molto bene almeno alcune immagini della propria famiglia per essere sicuro di non cercare-trovare sempre quelle nella famiglia in trattamento (19, de Bernart, 1987) (43).

Troppo spesso infatti il concetto di famiglia normale è confinato nell'allievo nell'immagine della propria famiglia o nel contrario di essa.

Ma guardare non significa ancora "saper guardare", occorre, come sottolinea Angelo (1987)(4), acquisire un metodo di osservazione, scegliere ciò che si vuole osservare, perchè non tutto ciò che può essere percepito è ugualmente significativo.

Bisogna infine includere se stessi nel campo di osservazione, cioè sviluppare la capacità di utilizzare su di sé come soggetto interagente lo stesso schema di analisi impiegato per cogliere aspetti significativi nelle relazioni degli altri.

Ognuno di noi, sottolinea ancora Angelo(4), usa un metodo percettivo ed una struttura organizzativa personale.

Nel 1976 viene fondata anche la Società Italiana di Terapia Familiare che raggruppa tutti i didatti, i terapisti già formati e gli allievi in formazione di questo gruppo. La Società si occupa delle problematiche relative alla formazione del terapeuta, dello studio dei requisiti minimali per l'esercizio della professione, della promozione e della diffusione della Terapia Familiare in Italia ed all'estero.

Oltre ai corsi di formazione ,attraverso l'ITF ed in seguito attraverso gli altri Istituti, la Società organizza anche Convegni internazionali, a Roma nel 1975 ed a Firenze nel 1978 sulla Terapia Familiare nella Comunità a Vietri sulla Formazione Relazionale ed ancora a Roma nel 1987 sulla Coppia in crisi.

Il dibattito culturale e scientifico viene promosso dalla rivista Terapia Familiare, dalla Newsletter Terapia Familiare Notizie e poi dal bollettino Snodi.

La Rivista , in particolare é certamente la più nota ed importante del settore , diffusa anche all'estero, nonostante sia pubblicata solo in Italiano. Affronta temi nuovi come "Individuo e Famiglia" , pubblica importanti novità straniere tradotte ed articoli originali altamente selezionati con il sistema della revisione doppiamente anonima. Ad essa collaborano attivamente molti soci ordinari della SITF ed anche i più importanti nomi della TF italiana e straniera.

La Società definisce i criteri per l'adesione degli Istituti di Terapia Familiare, nel frattempo sorti in Italia ed all'estero, che condividono la medesima matrice culturale.

Capitolo Secondo

I fratelli nella famiglia normale.

La letteratura esistente su questo tema è scarsa e disponibile spesso solo in lingua inglese (5,10,20,24,25,27,28,29,30,33,39).

Nella famiglia i fratelli funzionano come sottosistema: si tratta, secondo Minuchin (35), del "primo laboratorio sociale in cui i figli possono cimentarsi nelle loro relazioni tra coetanei. In questo contesto i figli si appoggiano, si isolano, si accusano reciprocamente ed imparano l'uno dall'altro. In questo mondo di coetanei i figli imparano a negoziare, a cooperare ed a competere". Le funzioni che ogni fratello svolge nell'ambito della famiglia dipendono in gran parte da ciò che nel tempo egli acquisisce come suo ruolo e sua identità nell'ambito della vita familiare.

Già prima della nascita del bambino ogni genitore comincia ad anticipare quella che sarà la sua identità e quale ruolo il bambino stesso avrà nello sviluppo della dinamica familiare. "L'evento della nascita di un bambino è caratterizzato da un'eccezionale ricchezza di processi individuali e dell'intero sistema familiare. Questi precedono, anche di molto tempo, l'evento stesso e costituiscono la premessa estremamente complessa, alla messa in moto di reazioni da parte degli interessati ed a processi di adattamento, per trovare nuove modalità di funzionamento dentro la famiglia (35)".

Sul figlio che nasce si concentrano aspettative individuali e familiari, sentimenti e sensazioni legati ad eventi che possono essersi verificati durante la gravidanza, la nascita, o il primo periodo post-natale, oppure dovuti a somiglianze ed identificazioni tra genitori e figli. Anche l'ordine di nascita è importante (46), non solo per il particolare significato che può avere la nascita del primo figlio, ma anche perchè, come rilevano Bank e Kahn (10), nella maggior parte delle famiglie un solo soggetto può occupare un certo spazio psicologico in un determinato periodo di tempo. (Pecchioli 39).

Ciò vuol dire che il primo figlio acquisisce come un diritto di prelazione su una determinata posizione funzionale, che di solito non potrà essere occupata da un fratello successivo, se il primo non l'avrà lasciata libera. Gli altri figli dovranno diventare qualcos'altro.

Anche i genitori hanno la possibilità di condizionare le posizioni funzionali dei figli.

Un'assegnazione funzionale positiva può essere rinforzata dai genitori per anni fino a diventare un'identità positiva soddisfacente (il buono, l'intelligente, etc.).

Al contrario un'assegnazione funzionale negativa può essere di peso per lo sviluppo di un figlio e può condizionarlo pesantemente. Nelle famiglie sane questi ruoli sono assegnati e modificati in modo flessibile e questo garantisce la possibilità di crescita per tutti. Ma se, viceversa, una posizione funzionale diviene stabile per richiesta di uno o entrambi i genitori e con la complicità dei fratelli, si sta preparando lo spazio per un sintomo.

Nel film "La Famiglia" di E. Scola 1987, il primogenito Carlo viene connotato positivamente dal padre come "onesto e sincero", mentre Giulio viene definito "cattivo e bugiardo". Questa attribuzione, rigida nel tempo, finirà per condizionare i due fratelli nel rapporto fra di loro e con il mondo familiare, nel bene e nel male per anni.

Carlo, diverrà professore universitario, sposerà una donna saggia, resterà nella casa familiare prendendosi in carico la famiglia estesa.

Giulio, dopo una disastrosa esperienza bellica, disadattato, sposerà la cameriera di casa e proverà numerosi lavori, riuscendo sempre a fallire. Solo a settanta anni Carlo riconoscerà di aver sottovalutato il fratello; trenta anni prima aveva infatti giudicato il libro di memorie di Giulio come brutto e superficiale senza neppure leggerlo, "basando il suo giudizio sull'"autore".

Non solo i genitori possono condizionare con le loro aspettative i figli, ma anche i figli possono essere influenzati dalla nascita di nuovi fratelli prima e dopo l'evento. La necessità di difendere una posizione acquisita li può portare a sviluppare comportamenti sintomatici significativi.

"Silvia" , nove anni, è figlia di una nostra ex paziente, trattata all'ITF con una terapia di coppia e poi con una Terapia Familiare della famiglia d'origine, per un'agorafobia, che, appunto attraverso la terapia si era risolta brillantemente alcuni anni prima.

Qualche anno dopo , a seguito di una gastroenterite notturna con vomito , Silvia presenta una strana fobia alimentare. Smette di mangiare di sera perché ha paura di star male di notte, ma continua ad alimentarsi regolarmente durante il giorno.

Nella prima seduta emergono alcuni fatti significativi: i genitori avevano deciso di avere un secondo figlio, ed avevano "democraticamente" discusso con Silvia se fosse il caso o no.

Ouando Silvia ancora non si era pronunciata, la madre era rimasta incinta . Questo non sembro' sconvolgere Silvia che fece buon viso a cattivo gioco. Poco dopo, però , la madre perse il bambino per un aborto naturale al terzo mese: proprio allora iniziarono i sintomi di Silvia. Naturalmente la nostra prima ipotesi fu che il sintomo fobico di Silvia fosse legato all'arrivo assai temuto del fratellino, tanto piu' che i genitori sembravano essere decisi ad averne subito un altro. forse silvia aveva avuto desideri di morte nei suoi confronti ? Poi purtroppo realizzati dal caso , con conseguenti sensi di colpa e desiderio di punirsi attraverso il sintomo?

Oppure Silvia voleva solo sostituire per la mamma il fratellino morto restando piccola ?

O ancora era la gelosia e la paura inespressa che guidavano il suo corpo a restare piccola per non "correre rischi" ?

Tutte le ipotesi erano suggestive ma la prima risultava di difficile comunicazione ad una bambina di otto anni. decidemmo perciò di utilizzare le altre due e di impiegare le due tecniche usuali ( in questi casi) : la scultura e l'oggetto metaforico.

La Scultura é una tecnica non verbale , nella quale un membro della famiglia mette gli altri in posizioni ed espressioni significative della situazione relazionale passata , presente o futura.

L'oggetto metaforico é un qualsiasi oggetto che possa essere caricato di un significato simbolico o sostitutivo ai fini terapeutici.

Nella seconda seduta il terapista chiede a Silvia di rappresentare la futura sorella "Luisa" (ancora da concepire) mentre lei viene rappresentata da un pupazzo. Il terapista fa muovere Silvia/Luisa da un genitore all'altro, poi la fa sedere sulle ginocchia della mamma e chiede se c'é' spazio per tutte e due.

La bambina é, naturalmente bravissima a mimare cio' che farebbe "Luisa", a mostrare come le ruberebbe il posto "come fanno tutti i fratellini" e come cercherebbe di escluderla dalle ginocchia della mamma.

Alla fine si concorda che finche' e' piccola possono stare insieme.

Ma quando nasce la sorellina lei crescerà o no? - chiede il terapista- E qui la bambina da' una strana risposta: prima dice "No! Resto piccola!" ; poi ci ripensa e afferma :"Mah..però.. forse devo diventare grande, perché poi devo aiutare la mamma che invecchia..." ,divisa insomma fra il piacere ed il dovere, fra la persona e la funzione.

A questo punto il Supervisore chiama per citofono il terapista e gli dice che fino ad ora sono andati bene, ma ora e' necessario far fare alla bambina una tantasia di come si può restare piccoli.

Dato però che è stato deciso di usare il corpo il terapista torna nella stanza e fa fare alla bambina uno strano gioco , che anticipa metaforicamente tutta la sua situazione conflittuale . Dice alla bambina: "Sei stata brava; ora puoi, tornare a sederti sulla sedia"; poi proprio mentre la bambina si sta per sedere le chiede: "Ma non staresti meglio sulle ginocchia della mamma?"; e appena la bambina si dirige verso la mamma: "Eh, ma c'é Luisa! . La bambina si arresta interdetta, non sapendo cosa fare, allora il terapista la incoraggia: "Va bene sieditici lo stesso , tanto sei piccola!"; e solo ora che la tensione e' molto elevata il terapista chiede : "Ma come fai a restare piccola ?"

E Silvia di rimando, con l'aria piu' serena del mondo: "Eh, basta non mangiare, essere malati e non si cresce!". Allora il terapista, fingendosi ingenuo e curioso chiede: "Ma pensi che tuo padre e tua madre siano d 'accordo su questo?". " No! Loro vogliono che io cresca." - risponde Silvia.

E allora il terapista , di rimando, " Ma scusa, voi tre non decidevate tutte le cose insieme ?"

"Sì" conferma Silvia."

"Ma allora questa volta vostra figlia vi ha fregato !" dice con un sorriso il terapista ai genitorl.

Una grande risata sottolina la fine della tensione.

Difatti Silvia la sera slessa riprende a mangiare e dopo un paio di settimane la madre puo' di nuovo restare incinta, ma questa volta senza consultare la figlia (come mi conferma nel follow -up telefonico).

(17,20).

E' evidente che possono essere date diverse spiegazioni sulla funzionalità del sintomo di Silvia: non crescere, per non perdere il posto sulle ginocchia della mamma, ma anche punirsi per aver desiderato la morte -poi avvenuta- della sorellina rivale , ed altre ancora.

Altrettanto evidente è che non é la semplice verbalizzazione della funzione del sintomo a renderne possibile il superamento. E' impossibile trasmettere nella trascrizione della sequenza l'intensa emozione, costruita dal terapista attraverso l'uso combinato di "sculture" ed "oggetti metaforici", che porta la bambina a vivere i suoi conflitti e le sue paure concentrati in pochi istanti, in un'intensa esperienza risolutiva.

L'esperienza appare ,d'altro canto, liberatoria anche per i genitori , che si possono permettere di progettare una nuova gravidanza , senza chiedere il permesso alla figlia, come avevano fatto la prima volta.

Secondo Eugenia Scabini (42) i legami familiari sono fortemente vincolati e posseggono un limitato grado di libertà, sono gerarchicamente strutturati e sono definiti da attaccamento e lealtà. Il significato di questi termini è naturalmente quello attribuito loro da Bowlby (13) e Boszormenij-Nagy e Spark, (11).

Bank e Kahn (10) definiscono il legame fra fratelli come "una connessione tra le identità di due fratelli, a livello sia pubblico che intimo, un adattarsi insieme di due identità personali". Potremmo aggiungere che questi legami sono di solito fortemente ambivalenti: accanto all'affetto ed al sentimento di bisogno sono spesso presenti, odio, rivalità, gelosia.

Il legame emozionale tra fratelli dipende dal livello di "accesso". Bank e Kahn dividono i fratelli i due categorie: ad alto e a basso accesso.

Questi ultimi presentano alcune delle seguenti caratteristiche: sono spesso separati da una differenza di età di più di 8 - 10 anni, e quindi agiscono quasi come membri di generazioni differenti; hanno condiviso poco tempo, spazio o storia personale, hanno frequentato scuole, amici ed anche genitori "diversi" (i genitori sono diversi a differenti età); mancano, almeno in parte, della consapevolezza di una storia condivisa; spesso non hanno avuto bisogno l'uno dell'altro.

Quindi la vicinanza in età e sesso promuove l'accesso ad eventi di vita comuni, mentre differenze nell'età e nel sesso diminuiscono tale accesso. Il caso limite di potenziale alto accesso è rappresentato, naturalmente, dai gemelli (47); il tipico caso di basso accesso è invece quello dei fratelli che non abbiano vissuto mai insieme (ad esempio perchè affidati a famiglie diverse ).

I fratelli ad alto accesso sono caratterizzati da un intenso legame. Questo può essere presente anche per altri motivi, ad esempio per un'insufficiente influenza dei genitori. In questi casi si sviluppa tra i fratelli una profonda lealtà, che si sviluppa nel corso degli anni, che tocca emozioni potenti, impiega anni a svilupparsi ed influenza l'identità in maniera stabile.

La lealtà fra i fratelli può essere a senso unico o reciproca. Quest'ultima è caratterizzata dalla presenza di un codice speciale, privato, comprensibile principalmente ad essi, per la loro relazione: i fratelli sono sconvolti quando vengono allontanati l'uno dall'altro.

Questo linguaggio privato li distingue da altri parenti ed amici; essi si proteggono reciprocamente da attacchi fisici e psicologici da parte di estranei; cooperano fra loro; risolvono i conflitti e contengono l'aggressività entro limiti accettabili e sviluppano rituali di perdono e comprensione. L'armonia di gruppo supera in importanza ogni ricerca individuale di vantaggio personale; sono compatibili e complementari per quanto riguarda ruolo ed identità.

Nel caso di lealtà a senso unico, il figlio genitoriale, generalmente una femmina, si assume responsabilità primarie riguardo ai fratelli ed alle sorelle nell'infanzia e spesso anche nell'età adulta. Ci sono tre differenze significative di questo tipo di relazione: il "caretaker" dà senza senza avere niente in cambio; il suo ruolo e la sua identità sono rigidi e chiusi; il calore nello scambio che caratterizza i gruppi in cui c'è fratellanza reciproca qui è relativamente carente. Una mancanza che ha effetti negativi di lunga durata sia su chi dà che su chi riceve.

Nel caso in cui i genitori siano presenti e disponibili essi in genere non insegnano ai figli strategie specifiche per comportarsi "da fratelli". Ci sono però diversi modi indiretti per influenzare questi rapporti. Per esempio, tutti i membri della famiglia sono toccati da ciò che Bowen (12) ha chiamato "influenza familiare multigenerazionale". Tale eredità regola ed altera il modo in cui gli individui interagiscono fra loro e stabiliscono relazioni nella famiglia. Ciò avviene anche per l'eredità fraterna: i bambini crescono sentendo parlare in maniera esplicita o indiretta delle esperienze dei genitori con i rispettivi fratelli o sorelle, di conseguenza sono influenzati da questo a ripeterle od a comportarsi in maniera completamente diversa, onde evitare il ripetersi degli errori fatti dai genitori o per non subire i loro stessi traumi.

Capitolo Terzo

La Terapia Familiare con i Fratelli:

Storie Cliniche

Come è già stato riferito in un recente convegno (24), viene scelto il lavoro con il sottosistema dei fratelli ogni volta che ciò si renda necessario, cioè ogni volta che le risorse per il cambiamento offerte dal sottosistema genitoriale si rivelino insufficienti o peggio inesistenti. Il modo di operare cambia naturalmente se ci troviamo di fronte a fratelli bambini o adolescenti;

Non ci soffermeremo in questa sede sul modello di lavoro con i bambini, già descritto nel workshop al recente congresso "Il Bambino e i suoi sistemi" (21); diremo solo che in questo caso ci possiamo aspettare solo un aiuto sul piano diagnostico. E' evidente infatti che i bambini, per la loro dipendenza dai genitori, non possono costituire una risorsa verso il cambiamento per il fratello problematico; Questa situazione muta radicalmente nel sottosistema di fratelli adolescenti, che è in grado di costituire quello che chiameremo la "mente dei fratelli", capace di effettuare una serie di operazioni significative verso il cambiamento. Questo nuovo organo può essere costruito inizialmente prescrivendo compiti pratici che impegnino tutti i fratelli ad aiutare quello in difficoltà.

Un caso di depressione

Ad esempio in una famiglia composta da due genitori e sei fratelli, il secondo dei quali -Daniele- presentava gravi sintomi depressivi con rischio di suicidio, richiedemmo ai fratelli di organizzare un "turno" in modo che uno di loro fosse sempre accanto a Daniele, anche per prevenire possibili tentativi autolesivi.

Daniele aveva in quel momento 29 anni e faceva lo Psicologo. Era sposato e padre di un figlio di 2 mesi. Soffriva di un grave stato depressivo, che perdurava da qualche tempo ( più o meno dall'inizio della gravidanza della moglie). Per questo era stato anche sottoposto ad un trattamento farmacologico (con Imipramina 15Omg. pro die ed ansiolitici) che aveva giovato , ma non risolto.

La sintomatologia consisteva in ; abbassamento del tono dell'umore, tendenza al pianto, difficoltà nel sonno e nell'alimentazione, inoltre paura di far del male al figlio, che si esprimeva nel timore di prenderlo in braccio, di restare solo con lui etc.

Immediatamente dopo l'inizio della terapia si verificò anche un tentativo di suicidio, consistente nel tentativo di impiccarsi ad una trave, fallito per rottura della corda e per il pronto sopraggiungere dei fratelli da noi messi -in anticipo- sull'avviso.

Daniele era il terzogenito di una famiglia di 5 figli, 2 maschi e 3 femmine. Tutti tranne l'ultima erano sposati o comunque vivevano fuori della famiglia d'origine. Ma si consideravano molto legati e vicini.

I fratelli dovevano riunirsi periodicamente nell'intervallo fra le sedute per comunicarsi osservazioni importanti sullo stato di Daniele e sul loro rapporto con lui. I risultati di queste riunioni venivano poi riferiti in seduta.

Durante la prima seduta, alla quale parteciparono anche i genitori, che successivamente invece non sareppero più stati coinvolti direttamente nella terapia, venne richiesto di definire i ruoli dei fratelli nell'ambito della famiglia. Venne anche chiesto ai fratelli di descrivere i rapporti fra loro e la loro attuale posizione di dipendenza e/o indipendenza nei confronti dei genitori. Emerse subito che Daniele, definito come "sensibile", il "pensatore", era anche considerato quello che era rimasto più dentro la famiglia e inoltre il più vicino emotivamente alla mamma, in quanto rispondente alle sue aspettative di "bravo figlio", mentre Francesco " il primogenito~ era quello che, secondo i fratelli si era preso il papà, del quale condivideva anche la professione (medico).

Per quanto riguardava gli altri fratelli, Sandro

definito dalla madre lo "scanzonato" quello da cui,

per la sua imprevedibilità, ci si poteva aspettare

che creasse problemi. Marcella, la maggiore delle

sorelle (che è suora), risultava essere la più

indipendente dal punto di vista emotivo, mentre

Giovanna,la penultima, veniva considerata molto

simile a Daniele, come sensibilità: però, secondo i fratelli, nell'affrontare eventi importanti della sua vita, quali il matrimonio o la nascita del figlio Giovanna avrebbe dimostrato un'inaspettata autonomia, una capacità di reazione positiva, che invece sarebbe mancata a Daniele. Luciana, la più piccola, che vive coi genitori, cominciava solo allora a manifestare tendenze verso l'indipendenza.

Al termine della prima seduta, il terapeuta dette ai

fratelli l'indicazione di occuparsi di Daniele, di stare con lui durante il giorno, mentre i genitori per il momento avrebbero dovuto mettersi ad un livello diverso.

Nel primo periodo del trattamento ciò si configurò come un vero e proprio "accudimento" nei confronti di Daniele che non desiderava essere lasciato solo .

Poi, nel tempo, quando Daniele cominciò a stare meglio e fu in grado di riprendere il suo lavoro, le occasioni di incontro coi fratelli furono meno continue .Continuarono , invece, per lungo tempo le "riunioni'' tra i fratelli, una la settimana, allo scopo di affrontare stati d'animo e problemi relativi alle relazioni tra i fratelli stessi.

E' proprio durante la fase dell'accudimento che si

verifica il tentativo di suicidio precedentemente

descritto, che viene reso vano anche dall'intervento

dei fratelli.

Alle sedute successive parteciperanno solamente

Daniele, i fratelli, e la moglie di Daniele, Rossella.

I genitori ,infatti ,già fino dai primi incontri avevano

manifestato il desiderio di non partecipare alla

terapia, che risultava emotivamente troppo impegnativa per loro.

Del resto, il sottosistema fratelli dava sufficienti garanzie rispetto a quello che si voleva ottenere, che non era il cambiamento dei genitorl, ma il cambiamento del rapporto di tutti i fratelli coi genitori. Si trattava infatti di un gruppo di frateelli

idoneo all' obiettivo terapeutico per numero, attivismo e disponibilità dimostrata. In una delle sedute successive il terapeuta ritornò sulle definizioni iniziali e lavorò con i fratelli sulla possibilità che i ruoli potessero essere scambiati. Questo avvenne in conseguenza di una riflessione dei fratelli sulla maggiore disponibilità dimostrata negli ultimi tempi nei loro confronti dal padre. La loro ipotesi era che il padre stesse cercando di conquistarsi uno spazio che non aveva mai avuto , in quanto nella famiglia erasempre stato periferico, mentre la madre era sempre stata una presenza molto più incisiva.

Non appena la " Mente dei fratelli" appare essersi costituita e stabilizzata, il terapista inizia a proporre compiti più complessi che hanno come obiettivo la rilettura della situazione familiare ed in particolare del loro rapporto con i genitori. La discussione su questi temi, sperimentata in seduta, prosegue poi a casa, nelle riunioni della "Mente", ed i risultati sono riportati al terapista, che diviene sempre di più un consulente del lavoro di rielaborazione e ridefinizione fatto a casa. Ciò è agevolato dal fatto che, come abbiamo già detto, i fratelli possono condividere le diverse letture fatte da ciascuno sulla comune vita familiare, e giungere a conclusioni tutt'affatto diverse da quelle che hanno condotto alla creazione ed al rinforzo del sintomo. Ma non è solo sul piano cognitivo che il cambiamento può manifestarsi. Anche le funzioni di ciascun fratello, che non erano intercambiabili, possono ora ruotare o essere suddivise in modo diverso fra i membri del sottosistema.

Questo permette un diverso livello di libertà per tutti, consente la remissione del sintomo, e impedisce eventuali ricadute o migrazioni del sintomo o di sintomi diversi ad altri fratelli non appena il paziente designato migliora.

Vediamo questo aspetto riprendendo in esame la famiglia di Daniele. In una fase successiva emerge l'ipotesi che il padre stia cercando di conquistarsi uno spazio che non ha mai avuto, in quanto nella famiglia è sempre stato periferico, mentre la madre è sempre stata una presenza molto più incisiva.

Terapeuta: "Con chi credete che sarà più difficile per vostro padre conquistarsi questo spazio? Io credo che sarà con Daniele, ma potrei sbagliarmi........ A Daniele può creare problemi accettare un rapporto con il babbo, e ridimensionare quello con la mamma."

Daniele: "Mi è capitato molte volte di sentire il bisogno di mio padre, ma ho difficoltà a chiedere aiuto, perchè è come dire che non sono capace di gestirmi."

Terapeuta: "Non è la stessa cosa. Si può chiedere aiuto in modo generico anche con un sintomo, invece il chiedere direttamente permette una risposta, cioè un rapporto. Forse è necessario anche un bilanciamento. Perchè Daniele si prenda questo spazio con il babbo, Francesco, che ora è così legato al padre, quanto dovrà occuparsi di più della mamma?

Francesco, Daniele e gli altri fratelli si guardano in silenzio con aria sorpresa ma segnalando di capire.

Terapeuta: (continuando dopo una pausa) la "Mente dei fratelli" può servire proprio a verificare possibilità diverse, concordandole fra di voi e non in concorrenza l'uno con l'altro.

Questo tipo di situazione "esperienziale" consente a tutti i fratelli di provare un rapporto diverso con i genitori. Alla fine è anche possibile che si ritorni al punto di partenza. Ma niente sarà più come prima, perchè ognuno avrà un bagaglio di esperienze più vario al quale attingere, senza considerare il cambiamento avvenuto anche nei genitori come conseguenza. Ai fratelli viene richiesto di compiere un lavoro tendente a far capire al paziente designato che non è il solo ad avere difficoltà, come di solito emerge dai contenuti espressi in seduta. In pratica il compito dei fratelli è quello di riconoscere e suddividersi le parti fragili, aggressive, depresse, questo con un duplice scopo; da una parte sostenere il Paziente Designato, dall'altra prevenire il possibile passaggio del sintomo ad un altro dei fratelli.

La necessità di compiere questo lavoro è sentita dai fratelli non solo in funzione delle difficoltà di Daniele, ma anche perchè ognuno di loro è stato in qualche maniera toccato da questa crisi. Per esempio Francesco sta esaminando le sue difficoltà nel contenere l'invadenza della famiglia della moglie, Sandro ha preso coscienza di una serie di problemi che riguardano la sua vita di coppia, Giovanna non riesce a trovare un equilibrio nella lontananza / vicinanza dai genitori, etc.

I fratelli riesaminano così i propri ruoli e le proprie funzioni nell'ambito della famiglia, e sopratutto stabiliscono rapporti diretti fra loro, non essendoci più la necessità di passare attraverso la madre, che aveva sempre mediato le loro relazioni. Col tempo ciò permetterà anche uno scambio emotivo intenso.

Questo lavoro con il sottosistema dei fratelli non costituisce di per se' una novità. In terapia familiare strutturale si sono spesso suddivise le famiglie in sottosistemi, dando poi compiti diversi , in seduta e fuori , ai diversi gruppi. E' piuttosto l'ottica ,con la quale guardiamo al sottosistema dei fratelli, che rende diversa questa modalità terapeutica. la "Mente dei fratelli" viene , infatti, costruita con il preciso compito di rileggere la storia delle relazioni familiari, anche se , inizialmente , i compiti sono di tipo più pratico. Noi ipotizziamo che sia proprio questa capacità di "rileggere" la realtà familiare a rendere possibile il cambiamento.

Naturalmente tutto ciò é possibile solo se tra i fratelli riesce a stabilirsi un intenso legame basato sulla fiducia e sul desiderio di collaborare.

Nel corso del nostro lavoro ci siamo trovati talvolta in difficoltà nella costruzione della "Mente dei fratelli". Ci siamo presto resi conto che davamo per scontata l'esistenza del sottosistema fratelli anche in casi in cui, invece, le distanze emotive erano enormi. In altre parole, ci siamo accorti che esisteva un'altra categoria di fratelli a "basso accesso". In questo caso, però, non era la distanza anagrafica o l'essere vissuti lontano l'uno dall'altro che determinava il basso accesso, ma , piuttosto, l'accentuarsi di rivalità, gelosie, rancori, che esistono normalmente tra fratelli e che, in questi casi, risultavano molto più forti (24).

Un caso di Anoressia mentale alterna in due sorelle

Susanna e Sara sono due sorelle di venti e diciotto anni che hanno presentato a turno anoressia e bulimarexia. Secondo i criteri di Bank e Kahn, sarebbero ad "alto accesso", in quanto la differenza di età è solo di diciotto mesi, inoltre hanno sempre vissuto assieme ed hanno condiviso scuole ed amicizie almeno fino alla pubertà, quando Susanna ha cominciato ad accusare i primi disturbi. A dodici anni, infatti, Susanna, dopo aver sofferto per un certo periodo di strane febbri, comincia a non mangiare ed a perdere peso. Viene perciò sottoposta ad una psicoterapia individuale. Tra alti e bassi la situazione va avanti per diversi mesi, mentre si evidenzia sempre più un'eccessiva preoccupazione di Susanna per l'alimentazione di Sara, caratterizzata dal controllo della qualità, ma sopratutto della quantità del cibo (Sara doveva finire sempre tutto ciò che le era stato messo nel piatto, altrimenti la sorellina si metteva a piangere ed a strillare).

Tutto questo mentre i genitori si dichiarano assolutamente impotenti gestire la situazione, anzi, assecondano Susanna "per non farla arrabbiare". Quando ha quattordici anni circa, anche Sara incomincia a rifiutare il cibo. La situazione si fa sempre più drammatica, e la madre comincia ad assumere grosse quantità di benzodiazepine, fino a doversi ricoverare per disintossicarsi.

Nel primo incontro con le sorelle dopo la fase con la famiglia al completo, il terapista affronta il tema delle gelosie e dei rancori.

Stimolata dal terapista, Sara conferma di aver sempre avuto difficoltà ad ottenere l'attenzione dei genitori, tutta rivolta a Susanna a causa delle sue malattie. Persino nella fase più grave dell'anoressia di Sara, i genitori continuavano a preoccuparsi piuttosto per Susanna " così chiusa, dottore,.........non sappiano mai cosa pensa", provocando in Sara una terribile gelosia ed un profondo rancore.

Terapista: (a Sara) "Pensa alla prima volta che hai provato rabbia nei confronti di tua sorella e perchè".

Sara: "Quando mi metteva il cibo nel piatto e dovevo mangiare quello che lei voleva".

Terapista: "E i tuoi cosa facevano?"

Sara: "Il babbo è sempre stato indifferente, la mamma era divisa fra il preoccuparsi per Susanna che si arrabbiava e non mangiava niente, e per me che stavo male comunque".

Susanna: "Per me la rabbia è nata quando Sara ha cominciato a fare quello che le pareva".

In questo caso la formazione della "Mente dei fratelli" deve essere preceduta da una rielaborazione delle gelosie e dei rancori effettuata prima in seduta con il terapista, poi a casa. Il segnale che ciò è necessario è proprio la resistenza che i fratelli mostrano ad affrontare i normali compiti di rilettura comune del sistema familiare e delle proprie funzioni.

Sara: "Susanna non ha voluto che facessimo le riunioni per parlare delle nostre paure e di come uscire insieme dalla famiglia. Io sono veramente arrabbiata!"

Terapista: "Non avete capito bene: o uscite unendo le vostre forze, oppure esce una sola, se l'altra è disposta a sacrificarsi".

Sara: "Allora esco io!"

Susanna: "Perchè, tu pensi che io sia disposta a sacrificarmi? Io invece sono andata a lavorare per uscire. Siccome Sara da sola non ce la fa, forse in due ce la possiamo fare".

Terapista: "Però, innanzi tutto dovreste fidarvi l'una dell'altra.

Fino ad ora la mamma ed il papà vi hanno sempre messe l'una contro l'altra fomentando la vostra gelosia per evitare alleanze. Se non vi mettete d'accordo potete solo restare dentro a turno, o magari tutte e due. Se volete dimostrare di voler rompere questa situazione di cui siete prigioniere, tornate a casa e riprendete le riunioni. Questa volta, però, prima di parlare delle paure e di accordarvi su come uscire, raccontatevi le rispettive gelosie. Ma non quelle che conoscete già, quelle più segrete, che non avete mai pensato di potervi dire!"

Nella seduta successiva le due sorelle riportano un risultato soddisfacente: segue una breve stasi, poi inizia a formarsi il sottosistema fratelli e si manifesta una differenziazione nei confronti dei genitori segnalata da un periodo di liti.

Terminata questa fase di rielaborazione delle gelosie e dei rancori, è possibile tentare la strutturazione della "Mente dei Fratelli" e procedere come abbiamo descritto in precedenza.

La fiducia reciproca e l'instaurarsi di un legame di lealtà e solidarietà sono, infatti, un presupposto indispensabile per l'utilizzo della risorsa fratelli. Una volta stabilito questo contesto collaborativo difficilmente esso viene meno, al contrario esso tende ad autoalimentarsi.

La funzione del terapista , in questo caso, va un poco oltre quella del semplice catalizzatore. E' infatti difficile pensare che due sorelle cosi piene di diffidenza e rancori reciproci, possano superarli solo perché invitate a farlo da un "saggio terapista". In precedenza quest'ultimo deve essersi , naturalmente ,conquistata una posizione con ambedue , cioè una relazione terapeutica significativa. Solo in questo modo potrà fare da ponte fra le due sorelle.

Non è qui il caso di entrare nel merito. La necessità di costruire una relazione terapeutica significativa , sta infatti, per noi alla base di ogni intervento . Le modalità per costruirla esulano tuttavia dal presente lavoro, perché non specifiche della terapia con i fratelli.

Un caso di Anoressia Mentale contemporanea in due sorelle gemelle

Recentemente si è presentata alla nostra osservazione la inconsueta situazione di due sorelle gemelle anoressiche in contemporanea.

Il caso é ancora in trattamento , ma alcune caratteristiche particolari mi stimolano ad inserirlo in questo lavoro.

Roberta e Mariella , gemelle monovulari, hanno 20 anni e sono entrambe studentesse universitarie di due facoltà diverse. Vivono in una città del centro Italia con i genitori e con il fratello più grande Mario, anch'egli studente universitario .

Il padre è libero professionista, la madre insegnante . Come avviene in molte famiglie con anoressica , il padre é molto impegnato e sta molto tempo fuori casa, la madre invece si occupa molto dei figli ed è piuttosto ansiosa .

La funzione del sintomo delle due pazienti sembra , appunto, quello di riempire lo spazio vuoto della coppia, di cercare di unire i due genitori nella ricerca di soluzioni per loro, e di restare a disposizione della madre e del padre in caso di insuccesso.

La caratteristica interessante della famiglia è il modo nel quale le due sorelle si sostengono a vicenda nell'anoressia.

Non è qui il caso di parlare di "turno" come nella situazione della famiglia precedente.

Al contrario il problema pare essere sorto contemporaneamente e sembra continuare allo stesso

modo in tutte e due le sorelle gemelle. La situazione di alta complementarietà che troviamo spesso nelle gemelle normali , qui si accentua fino a rinforzare il sintomo in una ritualità ossessiva a due.

Le sorelle gemelle normali spesso dividono fra di loro i compiti di vario tipo , ottenendo non pochi vantaggi da questa complementarietà. Ad esempio possono studiare sempre una materia per ciascuna e presentarsi alle interrogazioni per tutte e due le sorelle., oppure una si occupa delle relazioni sociali esterne ed una di quelle interne , etc.

Naturalmente questo causa anche svantaggi come quello di restare "incompetenti" per l'area coperta dall'altra mentre si è molto competenti per la propria.

In una specie di circolo vizioso, questo comporta , però , la necessità sempre maggiore di stare unite e di non separarsi per alcun motivo.

Si pensi che neppure il fatto che Mariella ha un fidanzato , mentre Roberta non lo ha, riesce ora a separare le due ragazze più di tanto.

Siamo di fronte a due sorelle ad altissimo accesso, che devono quindi essere separate e differenziate.

Appunto questo obiettivo stiamo cercando di conseguire nella terapia con il sottosistema dei fratelli.

L'inserimento di Mario , che pur essendo solo un anno più grande, era fino ad ora , piuttosto distante dalle gemelle, molto unite fra di loro, sembra già cambiare la situazione.

La modalità é sempre quella di costruire all'inizio modalità pratiche di rapporto fra i fratelli. Segue un tentativo di rilettura comune della situazione familiare e sopratutto del sottosistema genitoriale.

In questo caso questo obiettivo appare più difficile da raggiungere per la particolare unione delle due sorelle gemelle, che , per esempio, a volte parlano completandosi le frasi a vicenda, escludendo il fratello.

Sarà necessario sicuramente un lavoro ancora piuttosto lungo per ottenere la differenziazione fra le due , ma già nelle ultime sedute sono apparse le prime richieste verbali di differenziazione e sono stati raccontati confortanti episodi di attività condotte separatamente dalle due gemelle , magari con il supporto di Mario.

Naturalmente , in questo caso, contemporaneamente alla terapia con il sottosistema dei fratelli , si svolge anche una terapia del sottosistema genitoriale.

L'obiettivo di questo secondo setting è quello di unire i genitori con prescrizioni e compiti che li allontanino dai figli. Questi ultimi saranno costretti così a divenire più autonomi e a dimostrare la loro capacità di "sopravvivenza".

La Terapia é giunta alla 10° seduta. Prevedibilmente saranno necessarii ancora almeno altrettanti incontri. Tuttavia possiamo già osservare una riduzione del sintomo.

La presenza di due gemelli monovulari in una famiglia può modificare notevolmente l'equilibrio familiare per la grande vicinanza fra i gemelli. Gli altri fratelli possono sentirsi esclusi e provare sentimenti di gelosia e di rancore sempre più forti.

I genitori , a loro volta, possono essere in difficoltà nel trattare anche i più semplici problemi, dato che si trovano spesso di fronte ad una specie di sindacato dei fratelli.

L'insorgenza di un sintomo non fa che aggravare e rendere più rigida questa situazione.

La rarità dei casi non ha ancora consentito la definizione di un modello specifico di intervento nei gemelli.

CONCLUSIONI

IL lavoro psicoterapeutico con i fratelli è ancora in fase di sperimentazione e ricerca clinica. Il numero dei casi seguito con questa modalità è ancora basso , circa 30 su 800 famiglie trattate all'ITF di Firenze in 12 anni di clinica, anche perchè le indicazioni per questo tipo di intervento sono molto specifiche. Quindi è difficile trarre conclusioni definitive.

Nella tradizione della Terapia familiare il lavoro terapeutico è prevalentemente focalizzato sul sottosistema genitoriale. Tuttavia talvolta questo sottosistema non esiste oppure è poco sensibile o niente affatto disponibile a collaborare con i terapeuti; In questi casi è indispensabile avere altre risorse a disposizione, dentro o fuori la famiglia nucleare.

Proprio da situazioni cliniche di questo tipo è nato l' interesse per il sottosistema dei fratelli.

La "risorsa fratelli" , come abbiamo affermato all'inizio, sembra particolarmente significativa per la qualità speciale che esiste nella relazione fra membri della stessa famiglia e dello stesso livello generazionale. Ognuno di essi, infatti, condivide la storia familiare per quanto riguarda i fatti, le emozioni, i sentimenti, attraverso una lettura ed una ricostruzione individuale, a volte addirittura contrastante con quella degli altri. E' intuitivo come tutto questo patrimonio possa essere utilizzato in un setting terapeutico familiare nel quale le differenze sono una ricchezza per la costruzione di letture alternative a quelle che la famiglia porta in seduta. Infatti attraverso questa costruzione è possibile rimettere in movimento il ciclo vitale della famiglia stessa.

Ho osservato il funzionamento e le funzioni nella vita "normale" della famiglia nel primo capitolo e ho proposto alcune particolari modalità d' intervento nella patologia e nella clinica nel terzo.

La ricerca continuerà ancora a lungo, tuttavia ci sembra di poter già affermare che, da una parte, la risorsa fratelli è sempre utile, e che, dall'altra, sembra provata l'efficacia della terapia con i fratelli nel prevenire la migrazione del sintomo da un fratello ad un altro, o l'insorgenza di altri sintomi.

In passato , infatti, era frequente vedere il miglioramento del paziente nel corso della terapia, ma assistere anche alla sua sostituzione da parte di un altro fratello , magari con un sintomo diverso.

E' evidente, inoltre, quanto possa essere importante ed utile per il paziente designato costruire con i fratelli una nuova lettura della realtà familiare.

Questo compito unisce strettamente i fratelli e permette loro l'esplorazione di nuove modalità di rapporto , anche nei confronti dei genitori.

se é impossibile in alcune famiglie differenziarsi da soli e lasciare funzioni vitali per l'equilibrio familiare, è , invece, più facile permettersi questi obiettivi se ci si sostiene a vicenda, invece di boicottarsi.

Inoltre un'unione tra fratelli é un investimento per il futuro. Ci possono essere nuovi problemi e nuovi bisogni che richiederanno l'intervento della "Mente dei fratelli". se questa struttura ha funzionato in passato , i fratelli potranno riattivarla ogni volta che ci sia bisogno.

Viene poi per tutti il momento in cui le nostre radici verticali ( genitori e nonni, zii, etc.) scompaiono del tutto.

Proprio in questa circostanza possiamo avvertire l'importanza di aver creato "radici orizzontali" forti, ale quali ricorrere per aiuto. Spesso l'aiuto consiste solo nella consapevolezza di appartenere a qualcosa di solido e permanente.

Allo stato attuale sono emersi due rischi e controindicazioni nella terapia : il primo pericolo è separare troppo precocemente il sottosistema fratelli dall'intera famiglia, quando ancora non è stato maturato l'atteggiamento di collaborazione tra i fratelli stessi. In questo caso il segnale dell'errore è dato dall'immediata ricomparsa del sintomo che si era attenuato o era sparito. Il rimedio è tuttavia facile, perchè abbiamo notato che riconvocando immediatamente l'intera famiglia, con i genitori, il sintomo scompare di nuovo.

L'altra controindicazione si ha quando c'è una distanza emotiva ormai eccessiva tra i fratelli ed il riavvicinamento è difficile.

Un sottotipo di questo è dato dai fratelli adottivi. Se questa distanza emotiva non può essere colmata rapidamente, in una o due sedute, conviene tornare al sistema familiare completo, pena la perdita della famiglia.

La ricerca in questo settore è molto interessante, è però ostacolata dal fatto che sono sempre più numerose le famiglie con figlio unico.

Questo sicuramente costituisce una risorsa in meno per il sistema familiare, creando i presupposti per una prognosi meno favorevole per il paziente designato. E' forse il caso di sottolineare che l'aumento dei figli unici non causa solo la scomparsa del sottosistema fratelli, ma anche, in prospettiva l'estinzione della figura degli zii, dei cugini etc., cioè di risorse spesso significative della famiglia estesa.

Una terapia di questo tipo può apparire più spostata verso una modalità pedagogica e di sostegno. In realtà l'intervento che abbiamo descritto è sopratutto costruttivista e cognitivista e deve essere considerato come una fase di un processo terapeutico più complesso ed articolato che può portare in taluni casi ad un lavoro più profondo e mirato sull'individuo, con un'ottica talvolta relazionale, talvolta analitica.

Nei tre casi portati come esempio, il primo è terminato proprio in questo modo, mentre il secondo si è completato nella fase dei fratelli, non essendo intervenuta la maturazione di una richiesta individuale nelle due pazienti, il terzo è ancora in trattamento..

Seconda stesura: Firenze,

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47)- VALENTE TORRE L. (a cura di), "I Gemelli", Nuova Italia Edit. Firenze, 1989.

48) WHIFFEN R.S.: The use of videotape in supervision, in WHIFFEN R.S., BYNG-HALL J. (eds), Family Therapy Supervision: recent developments in practice, London, New York, Grune and Stratton, 1982.

VIDEOGRAFIA

1) R. de Bernart, D. Giommi , "L'immagine della famiglia normale", Firenze , ITFF, 1987. Montaggio di foto, video, e film. Utilizzato in più di 50 Corsi CIOR e di altro livello.

2) R. de Bernart, C. Dobrowolski; " Individuo e Famiglia nella Coppia", Firenze , ITFF, 1987. Montaggio di film e brani video di terapie.

Mostrato al Congresso "La coppia in Crisi" Roma, SITF e ITF, 1987.

3) R. de Bernart , C. Dobrowolski , L. Gagnarli , "L'importanza di essere fratelli", Firenze , 1988 . Montaggio di Film e Brani video di terapie. Presentato al Convegno "Il Bambino e i suoi sistemi". Roma 1988,ed in molte altre occasioni.

4) R. de Bernart , "Fratelli" , Firenze, ITFF, 1988, Montaggio di film e brani video. Mostrato al seminario "L'Importanza di essere fratelli" ,Firenze, ITFF, 1988, ed in molte altre occasioni.

5) R. de Bernart " L'immagine del terapista in formazione", Firenze , ITFF ,1991 . Montaggio di Video di terapia e brani di Film. Mostrato al 2° Convegno della SIRTS "La Relazione Terapeutica fra Emozioni e Riflessività " , Milano 1991.

6) R. de Bernart , C. Dobrowolski , K.Giacometti L. Gagnarli, F.Vanon " La famiglia del Terapista Familiare" (1 e 2) , Firenze, ITFF , 1991. Seminario Video della SITF.

7) R. de Bernart, " L'immagine dell'adolescente", Firenze, ITFF,1992,

Montaggio di film e brani video di sedute con la famiglia. Mostrato al Congresso Nazionale della SIPPR , Rimini, 1992.