" Cosa ne pensa la sua famiglia? "

La consulenza familiare all'interno della terapia individuale.

Questo articolo nasce da un processo d'incontro fra la terapia individuale e quella relazionale.

Da tre anni è iniziata una collaborazione fra i due autori, una psicologa clinica ed uno psichiatra e terapista familiare, attraverso la quale cerco di verificare l'ipotesi che in determinate terapie ed in alcuni particolari fasi del processo terapeutico è necessario ed utile un intervento di consulenza con tutta la famiglia all'interno di una psicoterapia individuale. (13)

Questa ricerca è agli inizi e ciò mi impedisce di generalizzare gli esiti di una esperienza ancors limitata nel tempo e nel numero di casi clinici, ma i risultati che ho avuto sono stati stimolanti: sembra così possibile affermare che una flessibilità rispetto all'intervento, un'attenzione ai climi emotivi esistenti nelle diverse fasi del processo terapeutico, contrapposte ad un desiderio eccessivo di neutralità e di appartenenza ad una scuola che rivendichi un primato nel comprendere e nel guarire, sono alla base di un buon esito della terapia.

Oggi, alla luce del grande sviluppo della psicologia e della psicoterapia, si tende ad affronatre il didagio psicologicvo non riferendosi unicamente ad un modello teoprico o ad una scuola. (6)

C'è l'esigenza di confrontarsi e di cercare un collegamento fra le diverse teorie alla base di ogni specifico interfento terapeutico. L'adesione ortodossa ad una o ad un'altra istituzione scientifica, quindi, appare sempre più fuori luogo là dove l'intuizione, e successivamente l'esperienza, hanno insegnato che modalità d'intervento a livelli e profondità diverse siano utili in un momento particolare del processo terapeutico.

Ognuno ha una sua tecnica specifica, utile per risolvere un dato problema, ma il confronto offre il vantaggio di generare tensione continua e reciproco rispetto, che altimenti verrebbero a mancare.(23)

L' approccio relazionale, dice Boszormenyj-Nagy (8), può ampliare la conoscenza, l'interesse umano ed il contatto terapeutico a tutte le persone influenzate dal sintomo del paziente: non esiste, quindi, nessuna controindicazione al servirsi di questa prospettiva d'intervento all'interno di una posicoterapia individuale.

Senza togliere dignità a ciascun indirizzo psicoterapeutico, ciò che decide per l'una o l'altra forma di terapia è spesso la formazione specifica dello psicoterapeuta a cui il paziente si rivolge: resta da chiedersi se questo fatto da solo porti ad una difesa strenua di certe posizioni teoriche, ed alla conseguente applicazione di schemi rigidi.

Anche se, come sottolinea Cancrini, (9) è difficile rinunciare alla "scuole" a favore di uno scambio continuo, mi sembra che oggi si stia sempre più perdendo l'atteggiamento di opposizione per cercare punti di convergenza e si stia, quindi, sempre più consolidando l'idea che nessuna formazione, con il suo setting e modalità d'intervento ben definiti, possa offrire al paziente il monopolio dei pensieri, delle emozioni e delle azioni dei singoli pazienti.

1. La ricerca: dalla terapia individuale alla consulenza con la famiglia

CARATTERISTICHE DEL CAMPIONE SCELTO

ï 1 il paziente non parla del sintomo ma della sua famiglia d'orgine e delle relazioni al suo interno

ï 2 il sintomo rientra nelle seguenti categorie

a) fobie scolastiche

b) disturbi del comportamento alimentare

c) difficoltà di svincolo dalla famiglia d'origine

ï 3 i due collages che la terapista chiede al paziente di fare a casa segnalano un invischiamento del paziente con la sua famiglia

Io svolgo la mia attività di psicologa presso un ambulatorio che divido con altri medici generici : i pazienti che mi vengono inviati dai colleghi medici sono molto diversi fra loro sia per il sintomo che per l'età.

Le caratteristiche scelte per individuare il campione di pazienti per il quale è stata effettuata una consulenza familiare sono tre.

La prima di queste variabili è che i soggetti, giunti su suggerimento del medico curante, accennavano al sintomo come problematica personale solo nel primo colloquio, mentre iniziavano a parlare delle loro famiglie d'orgine nelle sedute successive, senza essere stimolati a farlo.

Di solito, invece, avviene il contrario: il paziente è desideroso di parlare del suo problema nei minimi dettagli, ed è molto difficile richiamare la sua attenzione su aspetti del sintomo diversi da quelli puramente descrittivi.

La seconda variabile è che il problema per cui i pazienti erano venuti in terapia rientrava in una di queste categorie: fobie scolastiche, disturbi del comportamento alimentare, difficoltà di "svincolo" dalla famiglia d'origine, con conseguente perdita di ogni interesse per il mondo esterno.

La terza variabile è una particolare struttura dei due collage che il paziente costruisce a casa su mia richiesta, dopo tre o quattro sedute.

Il primo collage, che chiameremo familiare, fa pensare ad un invischiamento del paziente con uno dei due genitori.

Il primo collage deve essere fatto a casa dal paziente con figure geometriche, che rappresentino al meglio, nella forma e nei colori, i membri della propria famiglia.

Attraverso queste immagini mentali riprodotte sulla carta, cerco di arrivare al processo di pensiero che sottende queste informazioni analogiche.

Un primo segnale viene dato da un fatto che si verifica puntualmente, e cioé che il paziente omette se stesso dal collage.

La prima volta ho pensato di essere stata inesatta nel formulare la richiesta, ma successivamente ho verificato che il paziente diceva sempre di non aver capito che doveva inserirsi nel collage: se gli si chiedeva, allora, di rappresentarsi graficamente al momento, o si rifiuatava, o si metteva fuori dal disegno, oppure duplicava una figura già rappresentata, giustificando la cosa con il desiderio di mostrare due facce di una stessa persona.

Una paziente bulimica, per esempio, che aveva preso il posto del padre presso la madre, ha rappresentato il padre sia come una piramide nera, spigolosa e dura, sia come un triangolo nero, vuoto al suo interno. (fig. 1)

spazio per fotocopia

1= madre, colore arancione

2= fratello, colore rosso

3= padre, colore nero

4= padre, colore nero

Questo desiderio di star fuori della famiglia, forse perchè troppo dentro, si manifestava anche nei racconti della vita quotidiana, dove il paziente assumeva il ruolo di semplice osservatore, troppo coinvolto per andare oltre una distaccata narrazione dei fatti.

Quando ho chiesto di spiegare il perchè della scelta dei colori e delle figure, ho ottenuto una serie di aggettivi che definivano in maniera diversa o nuova i membri del nucleo familiare: raramente un paziente non è riuscito ad aggiungere altre qualità a quelle già utilizzate nelle sedute precedenti.

Questa è la diretta conseguenza del fatto che tutti conoscono, e cioè che se parole e figure possono veicolare una stessa informazione, tuttavia lo fanno diversamente. Il collage offre un margine di libertà maggiore rispetto alla parole, perchè dà al soggetto la capacità di creare qualcosa di molto simile, ma anche completamente diverso dall'oggetto descritto.

Il paziente, inoltre, ha sempre una configurazione fisica e spaziale molto definita: la rappresentazione grafica offre la possibilità di mettere in relazione se stessi e la prorpia famiglia nello spazio.

Nel secondo collage, chiamato "dei desideri" chiedo al paziente di lavorare con la fantasia per creare un progetto su come sarà il suo futuro: l'obiettivo è quello di rompere il cerchio che il paziente ha costruito rispetto alla propria storia.

Questo collage, che come il primo viene realizzato a casa, è ottenuto con ritagli di riviste che hanno maggiormente colpito il soggetto , e che gli permettono di raccontare in maniera nuova le sue potenzialità e desideri futuri. (nota 1)

(nota 1: per questa tecnica la terapista individuale si è ispirata all'uso del collage che ha appreso dalla D.ssa Roberta Giommi durante la sua formazione in Sessuologia Clinica a Firenze)

Per esempio, il collage di una studentessa anoressica aveva come tema centrale immagini di grandi spazi, dove lei avrebbe desiderato andare, (fig. 2) mentre il sintomo le impediva persino di uscire con gli amici per mangiare una pzza sotto casa.

spazio per fotocopia

In genere la prima impressione è quella di una scelta di vita molto autonoma, indipendente, orientata al successo ed aperta alla scoperta del mondo.

Sembra che per questi soggetti esista un solo modo per uscire dalla propria famiglia; la fuga. Appartenere e differenziarsi, come dice J. Framo (14) appare loro come qualcosa di molto lontano e difficilmente realizzabile; e nonostante ciò emerge, a livello non verbale, un desiderio molto forte di separarsi ed individuarsi.

Naturalmente per poter fare questo è prima necessario che il paziente si riconosca nell'immagine di sé che la sua famiglia ha, e contratti con essa una nuova immagine ed una diversa scelta di vita.

Ma l'immagine del paziente nei singoli componenti la famiglia è talmente fissa e rigida da frustrare ogni sforzo di cambiamento, e di conseguenza l'immagine che il paziente ha di sé è costruita e riconosciuta sempre e soltanto in base a ciò che lui stesso ha contribuito a far nascere molti anni prima, e che non può ancora cambiare.

Il collage ed il sintomo esprimono come ormai sia difficile adeguarsi a questa rappresentazione familiare ma come non sia tuttavia possibile modificarla.

Umberto Eco scriveva in un suo articolo: "A tal punto di me si occupano gli altri, che a me rimane solo la libertà di decidere della mia morte".

Anche questo tipo di risposta al collage è considerata indicazione per la consulenza familiare.

2. Lo scopo della consulenza familiare

Lo scopo della consulenza diventa allora quello di utilizzare la famiglia per porre più rapidamente le basi affinchè il paziente possa operare un processo di differenziazione ed individuazione. Naturalmente questo non è un obiettivo che può essere raggiunto solo attraverso la consulenza. Quest'ultima, infatti, ha lo scopo di evidenziare materiale familiare (funzioni, relazioni ridondanti, alleanze, miti, rituali, etc...) che poi possono essere utilizzati dal terapista individuale nel lavoro con il paziente in una fase successiva.

2.1 Altre metodiche di collaborazione fra la terapia familiare e la terapia individuale. (???)

Solitamente la modalità di collaborazione fra le due psicoterapie avviene in maniera diversa.

Un primo modo è quello delle "code individuali" (R. de Bernart, 12): il paziente designato, terminata con successo la terapia familiare, sceglie o accetta il suggerimento di compiere un ciclo di incontri individuali con il terapista che ha seguito fino a quel momento la famiglia. Ed ancora (R. de Bernart, 13) il terapista può decidere di convocare, parallelamente alla terapia con l'individuo, la famiglia del paziente come consulente del lavoro individuale, per chiarire alcuni punti, per superare momenti di crisi con la collaborazione di tutti o; infine, per fare il punto della situazione.

Un'altra modalità è quella seguita dall' équipe della Prof.ssa Palazzoli Selvini, che prevede la pssibilità di effettuare all'interno della terapia familiare una seduta con una singola persona, non necessariamente il paziente designato, escludendo gli altri componenti la famiglia. (26)

Inoltre, il Dr. Matteo Selvini ha riportato in un gruppo di formazione a Milano l'esempio di un caso in cui lui con il Dr. Stefano Cirillo hanno deciso di sperimentare una serie di incontri periodici con la famiglia di un adolescente, il paziente e la sua terapista individuale.

La terapista individuale ha una formazione psicodinamica: non è stata presente a tutte le sedute ed il materiale delle sedute individuali non veniva utilizzato della terapia familiare. Il Dr. Selvini ha riferito di difficoltà legate alla differenza di setting, individuale-psicoanalitico da una parte e familiare dall'altra, ma nonostante tutto l'esperienza si è rivelata produttiva.

Nel caso sopra riportato si tratta però di un processo in cui le due terapie sono parallele, non come nell' esperienza da me riportata, cioé di consulenza una tantum all'interno di una terapia individuale.

Ed ancora, il terapista può decidere di terminare il lavoro con il paziente ed inviarlo ad un centro di terapia familiare ritirandosi in buon ordine, perchè ritiene le due forme di psicoteraoia inconciliabili. Infine il terapista individuale può, come sopra, inviare la famiglia ma continuare contemporaneamente a lavorare con il paziente, stabilendo una comunicazione costante con il terapista familiare per informarlo dei cambiamenti significativi che avvengono nel paziente dopo le sedute con la famiglia. (R. de Bernart, 13)

Nel mio caso ho scelto una modalità ancora diversa: io sono presente alle sedute di consulenza per permettere al paziente di utilizzare il rapporto con me come sostegno nella sua uscita, ed anche perchè in questo modo sono al corrente di contenuti che poi possono diventare materiale importante da elaborare con il paziente nelle sedute individuali.

Il compito del consulente, invece, è quello di permettere l'espressione di dubbi e domande da parte di tutti i componenti la famiglia, e non solamente da parte del portatore del sintomo.

Inoltre, il consulente deve contenere le paure della famiglia di fronte al cambiamento ed offrirle l'opportunità di verificare come questo processo terapeutico in atto nel paziente, possa portare vantaggi alla famiglia e possa trasformare positivamente i rapporti al suo interno.

Anche per me, come terapista individuale, è importante poter confrontare la realtà familiare con i racconti che il paziente mi ha portato fino a quel momento in terapia, perchè, per quanto sconfinata possa essere la mia immaginazione, scopro regolarmente che la fantasia del paziente la supera di gran lunga.

Un semplice esempio di questo confine fantasia-realtà, si ha quando il paziente esalta smisuratamente le qualità di uno dei due genitori a scapito dell'altro: quando finalmente incontro colui o colei che, per esempio, a detta del paziente aveva "immolato la propria bellezza in nome di qualcosa" mi capita di verificare l'assoluta mancanza di corrispondenza fra la fantasie del paziente e la realtà oggettiva.

Il paziente, invece, è convinto che c'è un genitore "sacrificato" e che ha bisogno del suo aiuto, ed è per questo che assume il ruolo di colui che gli starà vicino, ruolo dal quale, in seguito, non riesce a liberarsi. Insomma, per dirla in un linguaggio un pò fumettistico, il paziente assume l'identità del "vendicatore mascherato" e, non riesce più ad indossare altre vesti.

Il setting non è né l'ambulatoprio dove io vedo il paziente individualmente, né la stanza con lo specchio, tipica della terapia familiare: questo perchè la consulenza non deve essere, né uno scontro con la famiglia del paziente in un territorio che ha una connotazione ben definita per quest'ultimo, né l'inizio di un nuovo e diverso processo terapeutico, ma soltanto un momento d'incontro ben definito nel tempo e nello spazio. Viene perciò utilizzato un terzo studio, anche se in questo è impossibile la registrazione video delle sedute: si effettua soltanto quella audio.

Prima di ottenere il consenso da parte del paziente alla consulenza è necessario fare due cose: in primo luogo, effettuare un certo numero di sedute individuali