Introduzione al Simposio:

"Famiglia e Psicosomatica"

Luigi Onnis * , Rodolfo de Bernart **

* Medico Psichiatra, Dipartimento Scienze Psichiatriche e Medicina Psicologica, Università La Sapienza , Roma; Direttore del Training , IEFCoS ,Piazza Buenos Aires, Roma

** Medico Psichiatra, Direttore , Istituto di Terapia Familiare di Firenze

SOMMARIO

I due autori accennano ai tre principali contributi dati dalla teoria sistemica e dall'ottica relazionale e familiare alla medicina psicosomatica.

Nell'introdurre il simposio sulla famiglia, ci sembra importante sottolineare i tre contributi che il movimento sistemico-relazionale ha apportato nel tempo alla medicina psicosomatica.

ï Il primo contributo é senza dubbio l'allargamento dell'ottica da quella lineare a quella circolare , e dalla prima alla seconda cibernetica , cioé all'inclusione dell'osservatore nel campo di studio.

ï Il secondo contributo è certamente il vero e proprio lavoro clinico con le famiglie dei pazienti psicosomatici; con un allargamento del contesto, che é arrivato fino al tentativo - forse non riuscito del tutto - di definire le caratteristiche della "famiglia psicosomatica".

ï Infine il terzo contributo è stato l'impiego dell'ottica sistemica e delle tecniche relazionali per la formazione degli operatori psicosomatici.

Gregory Bateson, il grande antropologo americano che tanta influenza ha avuto nell'applicazione di concetti sistemlci alle scienze del comportamento e allo studio dell'interazione umana, era solito proporre ai suoi studenti I 'analisi di una sequenza apparentemente semplice : quella rappresentata dal movimento di uno spaccalegna che con un'ascia tenti di abbattere un albero. Se la sequenza ha come punto di partenza lo spaccalegna, si può supporre che dalla sua mente parta un impulso che muovendo il braccio, guidi l'accetta a incidere sul tronco dell'albero una certa tacca; ma se, per quanto strano possa sembrare, sì rovescia la sequenza e si prende come punto di partenza l 'albero. si potrà notare che la forma e la posizione di ogni tacca incisa nel tronco condiziona il colpo d'ascia successivo a seguirne l'orientamento e quindi influenza la mente e il movimento dello spaccalegna. Ciò significa che se non ci si abbandona a interpunzioni arbitrarie e non ci si lascia condizionare dalla visione più ovvia e più appariscente della sequenza, per cui l'azione deve necessariamente procedere dallo spaccalegna verso l' albero, si riesce a cogliere anche l'azione o l'Informazione di ritorno (retro-azione), che dà al processo le caratteristiche di un processo circolare.L'esempio è partlcolarmente illuminante perché mostra come un fenomeno apparentemente così semplice possa essere 'letto' in modi completamente diversi a seconda del filtro di lettura ( o dell'ottica ) che si utilizza. (Onnis 85a).

Nel nostro caso il passaggio da una concezione di causalità lineare ad una circolare consente di collocare il problema nel contesto in cui si manifesta, cioè la malattia psicosomatica nel contesto familiare, e consente inoltre di rovesciare una visione tradizionale del rapporto tra famiglia e paziente psicosomatico, superando cioé il concetto di "famiglia nociva", per scoprire invece che anche il paziente influenza attivamente l'organizzazione familiare così come questa influisce su di lui e la sulla sua malattia.

Perciò la domanda se il paziente designato sia malato a causa dei suoi genitori, o se i genitori abbiano un certo comportamento a causa del membro malato é senza risposta. Tutta la famiglia é coinvolta in un gioco rigido di interazioni e tutti i membri della famiglia cooperano al suo mantenimento. E' proprio l'esistenza di questo rapporto di interinfluenza circolare tra i membri che consente di considerare la famiglia come un sistema. Un sistema in realtà é qualsiasi gruppo di persone ( la famiglia non é che un esempio) collegate fra loro e che interagiscono definendo le reciproche relazioni come regole. Una famiglia ,perciò , può essere ritenuta un sistema interattivo governato da regole secondo la definizione di Jackson. Le regole sono modelli interattivi che trascendono le qualità dei membri individuali e acquistano il significato di realtà proprie del sistema. Questo si configura come una totalità ( cioé non é riducibile alla semplice somma delle parti) e mantiene una stabilità omeostatica ( o coerente con Dell) senza la quale rischierebbe di disgregarsi. Naturalmente i sistemi viventi possono anche trasformarsi e cambiare. Le due modalità : omeostasi e trasformazione si bilanciano flessibilmente in un equilibrio dinamico. Nei sistemi "patologici" , invece una particolare rigidità delle regole impedisce la trasformazione necessaria come risposta a nuove esigenze evolutive. Si riscontra in questi sistemi una particolare "cristallizzazione" della propria organizzazione interna. In questi sistemi più facilmente compaiono o tendono a persistere ed a cronicizzarsi manifestazioni psicosomatiche. Il sintomo assume in questa visione un duplice e paradossale significato: é espressione , fenomenologicamente evidente in un membro, della sofferenza di un sistema che non riesce ad evolvere verso più maturi stadi di crescita e , parallelamente, é un potente rinforzo dello status quo.(Onnis 85a , 85b , 86).

Ci si potrebbe chiedere allora : che ne è della componente biologica del sintomo psicosomatico e delle sue caratteristiche ? Non si rischia di sottovalutare la specificità biologica del sintomo nel focalizzare l'attenzione sulla tipologia specifica dell'organizzazione familiare ( sempre simile nonostante la diversità dei problemi psicosomatici presentati dai pazienti) ? In realtà anche nella visione sistemica il dato biologico trova una sua collocazione specifica ma senza ritorni alle piatte organizzazioni lineari "somatogenetiche", "psicogenetiche" o " familiogenetiche", viene integrato in circuiti più articolati e più complessi.. In particolare , nella concezione sistemica il sistema psicobiologico individuale, quello interpersonale familiare e quello socioambientale intragiscono fra di loro continuamente.(Onnis 93).

Il più noto tentativo di tipologia familiare e quello di Salvador Minuchin (80 ) che descrive la famiglia psicosomatica come un sistema in cui sono presenti quattro caratteristiche pressoché costanti: invischiamento, iperprotettività, rigidità, impossibilità di risoluzione del conflitto.

Minuchin distingue inoltre tra disturbi psicosomatici primari e secondari. Nei primi è già presente un 'alterazione fisiologica ( diabete, asma, etc.) e l'elemento psicosomatico non insorge per ragioni emotive, ma viene da queste escerbato, reso piu resistente alle cure mediche e , talvolta , cronicizzato. Nei secondi non è dimostrabile la presenza di alcuna alterazione fisiologica predisponente. L'elemento psicosomatico consiste qui nella trasformazione di conflitti emotivi in sintomi somatici. A volte questi sintomi possono cristallizarsi in una malattia grave come l'anoressia nervosa.

Nei disturbi psicosomatici dell'adolescenza, secondo Stierlin ( 84 ), però si riscontrano altri tipi di famiglie, nelle quali le caratteristiche sono molto diverse rispetto al modello di Minuchin. Ad esempio sono frequenti famiglie ad alto tasso di conflittualità o famiglie espulsive e rifiutanti. In queste ultime il figlio è rifiutato e trascurato. Questo può dar luogo ad un'estrema rabbia, a frustrazione ed a bisogni di rifugio. C'è inoltre una tendenza fuggire dalla famiglia in una prematura pseudoindipendenza, che non permette una differenziazione -integrazione equilibrata. Infine i ragazzi rifiutati possono perdere facilmente l'autostima e avere desideri e comportamenti autodistruttivi.

Come si vede le tipologie possono essere l'una l'opposto dell'altra. Inoltre la famiglia psicosomatica descritta da tutti gli autori é sempre quella osservata dopo l'insorgenza del sintomo. Questo non ci permette di affermare che quel tipo di famiglia produce il sintomo, ma solo che così ha reagito ad esso. (de Bernart 91 b )

Molti modelli d'intervento sono seguiti a questa lettura sistemico-familiare del disturbo psicosomatico. Il più recente di cui non ci occuperemo qui , per evidente mancanza di spazio, é quello delle "sculture del futuro" (Onnis 90, 94), nel quale si utilizza in terapia il linguaggio del corpo come mezzo per curare disturbi che hanno scelto sintomi somatici per esprimere disagi mentali e relazionali e contemporaneamente si esplorano "miti" e "fantasmi" familiari che, nella loro rigidità, sembrano bloccare il ciclo evolutivo individuale e familiare e cancellare la dimensione del futuro.

Un ulteriore contributo é , invece, sicuramente stato dato dall'ottica relazionale allo studio dei contesti di cura medici e paramedici; (R.de Bernart,"1984; 1984,b; 1984,c ;1984,d ;1985; 1986; 1991; 1991b.)

In questi ultimi anni é proprio in questo campo che sono stati fatti gli studi, le ricerche e i tentativi più interessanti nella ricerca e nella formazione.

In particolare la utilizzazione della famiglia del paziente per comprendere e superare problemi di compliance nella cura , e l'utilizzazione della famiglia del medico per la comprensione ed il superamento di problemi relativi alla relazione medico-paziente (Rosselli, de Bernart,1986,1991), ad esempio con l'utilizzo di gruppi alla Balint relazionali (BALINTREL).

Una gran parte delle ricerche in corso oggi tendono ad includere il terapeuta nel campo di osservazione. Proprio per questo stiamo cercando di includere nella formazione del medico come del terapeuta familiare lo studio della sua famiglia d'origine.

Inoltre lo studio sistemico-relazionale dei contesti non familiari, ospedalieri , ambulatoriali etc. è solo all'inizio e tuttavia ha già profondamente influenzato il modo di riconsiderare le relazioni fra gli operatori di ogni ruolo ed ha già costretto a riprogettare la formazione nel settore socio-sanitario..

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