Per "Vita e Salute"

"La Famiglia e Psicosomatica"

Rodolfo de Bernart *

* Medico Psichiatra

Direttore , Istituto di Terapia Familiare di Firenze

Gregory Bateson, il grande antropologo americano che tanta influenza ha avuto nell'applicazione di concetti sistemlci alle scienze del comportamento e allo studio dell'interazione umana, era solito proporre ai suoi studenti l' analisi di una sequenza apparentemente semplice : quella rappresentata dal movimento di un boscaiolo che con un'ascia tenti di abbattere un albero. Se la sequenza ha come punto di partenza il boscaiolo, si può supporre che dalla sua mente parta l' impulso che muovendo il braccio, guidi l'accetta a incidere sul tronco dell'albero una certa tacca; ma se, per quanto strano possa sembrare, sì rovescia la sequenza e si prende come punto di partenza l 'albero. si potrà notare che la forma e la posizione di ogni tacca incisa nel tronco condiziona il colpo d'ascia successivo a seguirne l'orientamento e quindi influenza la mente e il movimento del boscaiolo. Ciò significa che se non ci si abbandona a interpunzioni arbitrarie e non ci si lascia condizionare dalla visione più ovvia e più appariscente della sequenza, per cui l'azione deve necessariamente procedere dallo spaccalegna verso l' albero, si riesce a cogliere anche l'azione o l'Informazione di ritorno (retro-azione), che dà al processo le caratteristiche di un processo circolare. L'esempio è particolarmente illuminante perché mostra come un fenomeno apparentemente così semplice possa essere 'letto' in modi completamente diversi a seconda del tipo di lettura ( o dell'ottica ) che si utilizza, come illustra bene Onnis in un suo lavoro.

Nel nostro caso il passaggio da una concezione di causalità lineare ad una circolare consente di collocare il problema nel contesto in cui si manifesta, cioè la malattia psicosomatica nel contesto familiare, e consente inoltre di rovesciare una visione tradizionale del rapporto tra famiglia e paziente psicosomatico, superando cioé il concetto di "famiglia nociva", per scoprire invece che anche il paziente influenza attivamente l'organizzazione familiare così come questa influisce su di lui e sulla sua malattia.

Perciò la domanda se il paziente designato sia malato a causa dei suoi genitori, o se i genitori abbiano un certo comportamento a causa del membro malato é senza risposta. Tutta la famiglia é coinvolta in un gioco rigido di interazioni e tutti i membri della famiglia cooperano al suo mantenimento. E' proprio l'esistenza di questo rapporto di influenza circolare tra i membri che consente di considerare la famiglia come un sistema. Un sistema in realtà é qualsiasi gruppo di persone ( la famiglia non é che un esempio) collegate fra loro e che interagiscono definendo le reciproche relazioni come regole. Una famiglia ,perciò , può essere ritenuta un sistema interattivo governato da regole secondo la definizione data da Jackson. Le regole sono modelli di comportamento che trascendono le qualità dei singoli membri e acquistano il significato di realtà proprie del sistema. Quest'ultimo si configura come una totalità ( cioé non é riducibile alla semplice somma delle parti ma é qualcosa di più di essa) e mantiene una stabilità omeostatica ( o coerente ) senza la quale rischierebbe di disgregarsi. Ciò significa che cerca sempre di tornare, dopo ogni cambiamento, alla situazione di partenza , o , meglio, a quella situazione che il sistema (o la famiglia) sopporta meglio. Naturalmente i sistemi viventi possono anche nella "normalità" trasformarsi e cambiare. Le due modalità : omeostasi e trasformazione si bilanciano flessibilmente in un equilibrio dinamico. Nei sistemi "patologici" , invece una particolare rigidità delle regole impedisce la trasformazione necessaria come risposta a nuove esigenze evolutive. Si riscontra in questi sistemi una particolare "cristallizzazione" della propria organizzazione interna. In questi sistemi più facilmente compaiono o tendono a persistere ed a cronicizzarsi manifestazioni psicosomatiche. Il sintomo assume in questa visione un duplice e paradossale significato: é espressione , evidente in un membro, della sofferenza di un sistema che non riesce ad evolvere verso più maturi stadi di crescita e , parallelamente, é un potente rinforzo dello status quo.

Ci si potrebbe chiedere allora : che ne è della componente biologica del sintomo psicosomatico e delle sue caratteristiche ? Non si rischia di sottovalutare la specificità biologica del sintomo nel focalizzare l'attenzione sulla tipologia specifica dell'organizzazione familiare ( sempre simile nonostante la diversità dei problemi psicosomatici presentati dai pazienti) ? In realtà anche nella visione sistemica il dato biologico trova una sua collocazione specifica ma senza ritorni alle spiegazioni lineari che fanno originare il sintomo da problemi somatici ,o psichici, o familiari. Al contrario il sintomo viene originato in circuiti più articolati e più complessi. In particolare , nella concezione sistemica il sistema psicobiologico individuale, quello interpersonale familiare e quello socioambientale interagiscono fra di loro continuamente. A tal punto che é impossibile parlare di una malattia ( non solo psicosomatica) come originata solo da uno dei tre elementi. L'origine é sempre attribuibile ad una complessa interazione fra tutti gli elementi.

Il più noto tentativo di tipologia familiare e quello di Salvador Minuchin che descrive la famiglia psicosomatica come un sistema in cui sono presenti quattro caratteristiche pressoché costanti: invischiamento, iperprotettività, rigidità, impossibilità di risoluzione del conflitto. Le famiglie di questo tipo , quindi , sono caratterizzate da legami molto intensi e difficili da sciogliere fra i membri. Inoltre l'atteggiamento dei genitori verso i figli e in genere tra i componenti della famiglia é preoccupato per ogni tipo di problema ed eccessivamente protettivo. Ciò avviene sempre , ma si accentua di fronte ad una malattia. Questi comportamenti , ed , in genere , tutti i pensieri e gli atteggiamenti della famiglia , risultano molto difficili da modificare. Infine le discussioni ed i conflitti vengono scrupolosamente evitati, e quindi restano non risolti.

Minuchin distingue inoltre tra disturbi psicosomatici primari e secondari. Nei primi è già presente un 'alterazione fisiologica ( diabete, asma, etc.) e l'elemento psicosomatico non insorge per ragioni emotive, ma viene da queste escerbato, reso piu resistente alle cure mediche e , talvolta , cronicizzato. Nei secondi non è dimostrabile la presenza di alcuna alterazione fisiologica predisponente. L'elemento psicosomatico consiste qui nella trasformazione di conflitti emotivi in sintomi somatici. A volte questi sintomi possono cristallizarsi in una malattia grave come l'anoressia nervosa.

Nei disturbi psicosomatici dell'adolescenza, secondo Stierlin , però si riscontrano altri tipi di famiglie, nelle quali le caratteristiche sono molto diverse rispetto al modello di Minuchin che resta tipico per le famiglie con bambini. Ad esempio sono frequenti famiglie ad alto tasso di conflittualità o famiglie espulsive e rifiutanti. In queste ultime il figlio è rifiutato e trascurato. Questo può dar luogo ad un'estrema rabbia, a frustrazione ed a bisogni di rifugio che viene ricercato altrove. C'è perciò una tendenza a fuggire dalla famiglia in una prematura pseudoindipendenza, che non permette una differenziazione-integrazione equilibrata. Infine i ragazzi rifiutati possono perdere facilmente l'autostima e avere desideri e comportamenti autodistruttivi.

Come si vede le tipologie possono essere l'una l'opposto dell'altra. Inoltre la famiglia psicosomatica descritta da tutti gli autori é pur sempre quella osservata dopo l'insorgenza del sintomo. Questo non ci permette di affermare con certezza che quel tipo di famiglia produce il sintomo, ma solo che così ha reagito ad esso.

Molti modelli d'intervento sono seguiti a questa lettura sistemico-familiare del disturbo psicosomatico. Il più recente di cui non ci occuperemo qui , per evidente mancanza di spazio, é quello delle "sculture del futuro" proposto da Luigi Onnis , nel quale si utilizza in terapia il linguaggio del corpo come mezzo per curare questi disturbi . Si é pensato infatti che dato che in queste situazioni sono stati scelti sintomi somatici per esprimere disagi mentali e relazionali sarebbe stato logico ripassare per il corpo per curarli. Contemporaneamente si esplorano "miti" e "fantasmi" familiari che, nella loro rigidità, sembrano bloccare il ciclo evolutivo individuale e familiare e cancellare la dimensione del futuro. In questo tipo di cura sono gli stessi membri della famiglia a rappresentare con immagini scultoree costruite con i propri parenti presenti le situazioni passate , attuali e future che la famiglia stessa ha attraversato, attraversa o attraverserà. Questo materiale viene poi elaborato dalla famiglia con il terapeuta. Tutto ciò permette alla famiglia di riprendere il suo ciclo vitale che si era arrestato all'insorgenza della malattia. Naturalmente ciò avviene con la scomparsa del sintomo nel paziente ( o con la riduzione della sua gravità o del numero delle crisi , dove ci sia una componente somatica preeseistente , come nell'asma o nel diabete). Infine questo tipo di lavoro terapeutico con la famiglia serve a prevenire la "migrazione del sintomo ", così frequente in queste situazioni. Con questo termine si intende il fenomeno dell'insorgere della stessa malattia o di una nuova malattia psicosomatica in un altro membro della famiglia , non appena il primo é guarito.

Per Saperne di più:

R.de BERNART, La Formazione Relazionale del Medico di Base" in Andolfi M. et al. "LA FORMAZIONE RELAZIONALE", Atti del 2° Convegno Italiano Istituto di Terapia Familiare di Roma, Vietri 1984,ITF , Roma 1984 pp. 429/435.

R.de BERNART,"Ottica Relazionale e Medicina Generale" Atti del convegno di Ferrara, Giugno 1984, in: Lupoi S. et al. LE PROSPETTIVE RELAZIONALI NELLE ISTITUZIONI E NEI SERVIZI TERRITORIALI, Masson Edit.1985,pp. 143/149.

R.de BERNART, "Il Terzo Orecchio", VITA E SALUTE n. 472, , pp.300/302, Ottobre 1991,b.

S. MINUCHIN, B. L. ROSMAN, L. BAKER, (1978), "Famiglie psicosomatiche. L'anoressia mentale nel contesto familiare", Astrolabio, Roma, 1980.

L.ONNIS, "Corpo e contesto", NIS Roma,1985a.

L.ONNIS, "Famiglia e Malattia Psicosomatica", NIS Roma,1988.

L.ONNIS et AL.," Le sculture del presente e del futuro: un modello d'intervento sistemico nelle situazioni psicosomatiche" Ecologia della mente, n.10,pp.21-46, 1990.

H. STIERLIN ,"Un confronto tra le dinamiche familiari in casi di psicosi e di gravi disturbi psicosomatici", Terapia Familiare N.15 1984 , pp.103-117.