Per : Polenzani e Di Guglielmo, da inserire nel "Manuale per Medici di Base"(Titolo provvisorio)

Paziente, Medico e Famiglia.

di

Rodolfo de Bernart

Medico, Psichiatra, Psicoterapeuta della Famiglia

Direttore dell'Istituto di Terapia familiare di Firenze

Raramente un paziente entra nella malattia da solo. Anche se si ammala da solo, infatti, tutti gli altri membri della famiglia ne sentono immediatamente le con- seguenze. La malattia viene vissuta spesso dagli altri membri della famiglia come un ospite non invitato la cui presenza scombina i ritmi e le routine familiari di tutti e porta un attacco invisibile al tessuto familiare che tiene uniti i membri fra loro. Per fortuna in molte famiglie la malattia compie una breve visita , che magari si ripeterà spesso nel tempo. Ma in alcune diventa un fastidioso ospite permanente fino a dover essere considerata un altro membro della famiglia a tutti gli effetti.

La medicina moderna, con il risolvere i problemi che in passato portavano a morte migliaia di persone precocemente, non ha solamente allungato l'aspettativa di vita, ma anche moltiplicato il numero di famiglie con pazienti affetti da malattia cronica.

Se ad esempio un bambino cardiopatico oggi può essere salvato e sottoposto ad interventi chirurgici impegnativi che lo terranno in vita per molti anni, bisognerà anche porsi il problema di cosa accadrà alla sua famiglia. In passato essa si sarebbe dovuta confrontare con la morte e , forse, sarebbe stata capace di riprendere una vita normale, dopo l'elaborazione del lutto; oggi , certamente dovrà affrontare lunghi anni di cure stressanti, nei quali l'attenzione di tutti i familiari sarà polarizzata dal bambino e dalla sua malattia. I genitori , nella migliore delle ipotesi vedranno ridursi grandemente il loro spazio di coppia ( nella peggiore si separeranno) , gli altri figli si sentiranno trascurati o saranno allevati da altri, la famiglia estesa ( nonni , zii, etc.) sarà pesantemente coinvolta anche sul piano pratico ed economico. E' evidente come tutti questi aspetti richiedano , da parte del medico un'attenzione che non può essere data se egli continua a guardare alla malattia con la tradizionale ottica individuale e cade in quella che Bateson chiamava "l'illusione dermica" cioé la convinzione che i confini individuali siano coincidenti con l'epidermide. Oggi più che mai , un medico avveduto sa che l'individuo è un'astrazione e che tutti noi siamo connessi da relazioni più o meno invisibili con gli altri.

E' necessario però riuscire a capire quanto queste relazioni possano essere importanti anche nello sviluppo e nella cura delle malattie.

Oggi moltissime malattie che avrebbero portato a morte pochi anni fa, come: malattie cardiocircolatorie, danni alla colonna e al midollo, diabete, seri problemi renali, tumori, AIDS, possono cronicizzarsi per anni. Se aggiungiamo le altre malattie croniche che , attraverso le cure mediche moderne, vedono prolungarsi anch'esse la durata, (sclerosi multipla, asma, coliti, ipertensione, Parkinson etc.) possiamo facilmente concludere che tutte le famiglie per gran parte della loro vita si confronteranno prima o poi con queste problematiche. E tutte dovranno consumare energie e risorse perchè le malattie avranno invaso l'intera rete delle relazioni familiari. Se la malattia dura un tempo lungo , anche l'eventuale guarigione non permetterà un ritorno all'equilibrio preesistente. Certo non dobbiamo essere pessimisti a tutti i costi. Talvolta eventi di questo tipo mobilitano energie positive della famiglia e producono addirittura una crescita dellla stessa. Ma questa non é la situazione tipica. Più spesso la situazione somiglia (citando Peter Steinglass direttore dell'Ackermann Institute of Familiy Therapy di New York) ad un rapinatore che si presenti alla porta armato e chieda tutto ciò che la famiglia ha.

Formare il medico all'ottica relazionale significa, sopratutto, spostare il fuoco della sua attenzione dall'individuo alla relazione e dal paziente alla sua famiglia, che diventa così I'unita di cura. Questa svolta risulta piuttosto difficile nell'attuale cultura

medica, naturalmente condivisa da medici e pazienti. In essa infatti la salute e la terapia sono da sempre legate al corpo umano, quindi all'individuo, e anche il sistema sanitario si modella su questo aspetto individuale.

D'altra parte, appare sempre più chiaro come la famiglia sia anche un organismo che ha una vita propria, vissuto come tale anche dai suoi membri, che riconoscono di solito l'intenso legame (positivo o negativo) che essa costituisce per loro. Per questo motivo è opportuno considerla come unità di cura anche nei casi in cui la famiglia stessa non riesca ad esprimere un bisogno e una richiesta per sé ma solo per un suo membro.

Considerare la famiglia come unità di cura non implica naturalmente che i suoi membri non debbano essere curati anche individualmente. Tuttavia, in molti casi sembra difficile ottenere un ricupero dello stato di salute individuale senza fare un intervento sulla famiglia.

Molti medici di famiglia fanno già da tempo spontaneamente interventi familiari pur considerando questo impegno implicito e accessorio, quindi non studiandolo profondamente e rischiando di commettere errori.

La famiglia ha un peso importantissirno per ogni suo membro e può contribuire in modo fondamentale, ad esempio, alla riabilitazione di un paziente anziano o di un bambino dopo una malattia. Un interesse scarso o superficiale da parte della famiglia, come pure un interesse eccessivo, iperprotettivo, possono portare a una cronicizzazione, a una ricaduta, persino a un aggravamento .

Il cambiamento dello stato di disagio individuale può essere spesso ottenuto solo attraverso un intervento combinato. Inoltre, in questo modo è più facile che la presenza della famiglia faccia sì che i problemi medici non ricevano risposte solo mediche, come spesso accade nell'incontro privato fra medico e paziente. Alcuni ricercatori esprimono addirittura sospetti che gran parte degli errori e del danni causati al paziente nella pratica medica siano proprio legati a! fatto che il rapporto medico-pazíente non è visibile ad altri e spesso neppure ai due interessati.

AIcune recenti ricerche hanno dimostrato che in una grande percentuale (85%)delle richieste di visita fatte al medico di famiglia o al pediatra sono nascosti bisogni più o meno consapevoli di parlare di problemi che non sono in diretto rapporto con la salute. In realtà il paziente chiede una relazione soddisfacente che riempia un vuoto creatosi per diversi motivi. Il medico avveduto sa che, in questi casi, il paziente vuole essere solamente ascoltato, che talvolta richiede un consiglio o vuole discutere semplicemente un problema e, forse, non si aspetta da lui neppure una soluzione.

Quello che spesso né il medico né il paziente sanno è che si é creata fra loro una relazione che non riguarda solo loro due. La diade medico-paziente è infatti un'illusione, dato che i membri della famiglia del paziente influiscono pesantemente su questa relazione Essi possono infatti condizionare inizialmente la scelta del medico, e successivamente influenzare con commenti o azioni le aspet-tative di cura, la diagnosi, le terapie prescritte, ecc., sostenendo o, al contrario, sminuendo il rapporto fra il paziente e il suo medico. Già dal primo incontro si viene perciò a creare un triangolo terapeutico di cui il medico deve essere consapevole, per poterlo utilizzare nel modo migliore nell'interesse del paziente stesso.

Il medico che nella fase diagnostica non tenga conto di questo aspetto rischia di produrre una Fissazione Somatica. Con questo termine,secondo Huygen, si indi-

cano quelle situazioni in cui la richiesta del paziente, spesso portata attraverso sintomi blandi e poco significativi, copre uno di quei bisogni personali o familiari di essere accolto, compreso, aiutato ad affrontare o risolvere un problema, che non ha niente di somatico. Se il medico non percepisce la richiesta più complessa di rapporto fatta dal paziente, potrà dare una risposta solo al travestimento "somatico" iniziando un iter fatto magari di analisi inutili, di prescrizioni blande, ecc., che potrebbe cronicizzarsi e non avere mai fine, dato che, ovviamente, la soluzione non può essere nel campo somatico. Un classico esempio di questa situazione sono le richieste di alcune mamme ansiose rispetto alle crlsl convulslve per iperpiressia che a volte colpiscono i bambini. Talvolta un giusto tempo speso a tranquillizzare la madre è sufficiente a superare il problema. Ma capita anche che la madre insista per approfondire il problema e che il medico talvolta ceda e richieda un EEG. Questo può a volte presentare qualche traccia di anomalie (di nessun interesse clinico) che spaventano la madre e la portano a richiedere una terapia.

Anche in questo caso il medico, ormai rassegnato sul rapporto che ha stabilito con la madre, forse acconsentirà a prescrivere un blando barbiturico. Lungi dal risolvere il problema del bambino, che avrebbe avuto bisogno solo di antipiretici al momento dell'insorgenza della febbre, e di «pezzette fredde», il medico può invece in questa sequenza aver creato un "Fissazione Somatica" i cui risultati potranno

sconfinare anche oltre l'aspetto somatico stesso.

Solo per fare un esempio, il bambino, a causa di una cura pur blanda,potrebbe essere distratto a scuola , con conseguenti richieste di controllo o di appoggio da parte dell insegnante che lo vede rallentato ; o altro. Si può ovviare a questi e ad altri inconvenienti smettendo di pensare che il medico possa fare a meno di ricevere una formazione sulla maniera di produrre e mantenere una corretta relazione col paziente. Troppo spesso si affida il modo di stabilirsi di questa relazione alle capacità personali naturali del medico. Con il risultato che, nella migliore delle ipotesi, e in condizioni ottimali, un buon medico in una situazione tranquilla (cioè con un ambulatorio non troppo affollato) riuscirà a prestare la giusta attenzione ai primi cinque pazienti per poi decrescere, salvo eccezioni e per evidenti motivi, fino all'ultimo.

Ma , ancora una volta, formare il medico all'ottica relazionale significa, soprattutto, spostare il fuoco della sua attenzione dall'individuo alla relazione e dal paziente alla sua famiglia, che diventa così l'unità di cura. Questa svolta risulta piuttosto difficile nell'attuale cultura

medica, naturalmente condivisa da medici e pazienti. In essa infatti la salute e la terapia sono da sempre legate al corpo umano, quindi all'individuo, e anche il sistema sanitario si modella su questo aspetto individuale.

Se prendiamo ad esempio la mamma preoccupata per il bambino con convulsioni da iperpiressia, che ho citato prima, possiamo immaginarci quanto cambierebbe la reazione del medico in presenza di un padre, che magari smitizzi la situazione, ridi-

mensionando le paure della madre e consentendo al medico di sostenere una posizione meno interventista. In altre parole, con la famiglia presente il rischio di Fissazione Somatica si riduce, proprio per il benefico effetto che la struttura familiare ha sul rapporto medico-paziente. D'altronde, molti medici concordano ormai sull'impossibilità di curare una persona senza prendere in considerazione il contesto in cui vive e la sua famiglia.

Non esiste, infatti, solo il contesto familiare. Ha grande importanza per la relazione medico-paziente anche il contesto in cui questo incontro avviene. Credo non sia necessario fornire ai lettori molti esempi. Penso che tutti abbiano presente la differenza che passa fra un colloquio senza fretta in un ambiente comodo e rilassante, e uno scambio veloce in un ambulatorio, magari un po' squallido e con il paziente in piedi! Eppure molte strutture sanitarie non offrono oggi il contesto accogliente che sarebbe necessario per affrontare situazioni delicate, e talvolta gravi, che si presentano nell'incontro fra medico e paziente. I medici non sono necessariamente complici di questi contesti "deteriorati", ma spesso tollerano e dimenticano in quali condizioni sono costretti a operare. Ci sono però contesti di cui i medici sono responsabili, che essi stessi costruiscono, spesso per difendersi dalla pesantezza dell'incontro.

Perché non possiamo nasconderci che molti colleghi hanno serie difficoltà a superare le tensioni e i problemi che la professione

giornalmente comporta. Per questo umanamente si difendono, creando contesti e comportamenti opportuni.

Così possono essere spiegati certi atteggiamenti sfuggenti e distaccati o certe posizioni eccessivamente paternalistiche o autoritarie che tanti colleghi, pur clinicamente bravissimi, sentono il bisogno di assumere.

E vero che spesso il paziente tollera bene questi atteggiamenti e che, in taluni casi, può addirittura trarne un giovamento psicologico. Ma non possiamo generalizzare. Spesso, invece, comportamenti di questo tipo creano un disturbo al rapporto medi-

co-paziente, generano un senso di sfiducia fino a creare problemi all'efficacia di terapie corrette.

Aspetto del tutto particolare di questo problema è quello del rapporto con i pazienti affetti da una malattia mortale, specie se in fase terminale, e con le loro famiglie. Questo è un problema molto delicato, che risulta ancora irrisolto per molti colleghi. La consapevolezza di non poter risolvere positivamente il problema del paziente, di non poterlo guarire, insomma, induce talvolta il medico a diradare i rapporti con il paziente e a ridurli al minimo indispensabile, proprio quando questo avrebbe più

bisogno di lui. E necessario aiutare i medici che hanno questa difficoltà a comprendere che anche aiutare un paziente ad accettare la fine imminente con serenità può essere compito del medico, come accettare i propri limiti nell'aiutare i pazienti.

Un altro elemento di grande rilevanza per il rapporto medico-paziente, ma che non viene mai preso in considerazione, è la famiglia del medico.

Tutti i medici sanno bene che non sono mai soli con i loro pazienti, e che la lucidità e la tranquillità del loro lavoro è strettamente correlata al contenimento e alla protezione fornita dalla loro famiglia. Spesso anzi la lucidità e l'efficienza professionale vengono ottenute proprio a scapito della famiglia del medico. Proprio

per questo motivo abbiamo incluso nel nostro campo di osservazione accanto alla famiglia del paziente anche quella del medico, come ormai da tempo facciamo con quella dello psicoterapeuta della famiglia.

Uno degli strumenti utilizzati con maggior successo è il Gruppo alla Balint Relazionale.

Si tratta di un gruppo di supervisione su casi clinici riferiti da diversi medici, nel quale vengono esaminate le problematiche che insorgono nel rapporto medico-paziente alla luce della particolare fase del ciclo vitale familiare della famiglia del medico.

In particolari circostanze di vita, infatti , quest'ultimo scotomizza o sottovaluta aspetti importanti della situazione del paziente a causa dei propri problemi familiari.

Nel corso dell'attività formativa dell' Istituto di Formazione Psicosomatica, alcuni anni fa , decidemmo di approfittare della compresenza tra i docenti di terapeuti formati all'ottica psicodinamica (ed in particolare esperti dei gruppi "alla Balint") e all'ottica relazionale per sperimentare un nuovo modello di applicazione del gruppo "alla Balint".

Il gruppo in questione che abbiamo denominato "BalintRel" viene condotto da due terapeuti, uno formato all'ottica psicodinamica ed uno a quella relazionale. Per il resto le modalità di conduzione sono molto simili a quelle del gruppo "alla Balint" tradizionale.

La presenza del conduttore relazionale permette, però, di introdurre l'osservazione degli aspetti relazionali sia nel gruppo, sia nel caso e di legare la lettura dell'interazione medico-paziente a quella tra paziente e sua famiglia e medico e sua famiglia. In particolare molta attenzione viene data alla coincidenza fra le fasi del ciclo vitale dell'uno e dell'altro.

Inutile dire che questa applicazione é valida non solo per i gruppi di medici, ma, tanto più per quelli di operatori di vari ruoli.

Di questa attività sono state registrate in video alcune sedute ed é stata data breve comunicazione nel Congresso Famiglia e Salute svoltosi a Milano e nel Convegno di Ascona del 1993.

Vorrei dedicare infine alcune righe di questo contributo all'importante problema dell'invio.

Alcune situazioni cliniche non possono e non devono essere affrontate dal medico e devono essere indirizzate allo specialista. Talora é opportuno l'invio ad uno specialista (medico o psicologo ), terapista familiare. Parliamo qui di molte patologie lievi del bambino , (fobie scolari, asme incomprensibilmente intrattabili, diabete non rispondente alla dieta e al trattamento, coliche addominali ricorrenti,etc.); di altre patologie dell'adolescente ( sopratutto anoressia mentale, certe forme di nevrosi e psicosi, disturbi del comportamento di tipo caratteriale , borderline , tossicodipendenze etc.); di problematiche sessuali o di comunicazione della coppia adulta e di tante altre situazioni che non posso qui elencare.

In questi casi il medico, dopo aver opportunamente eliminato ogni dubbio diagnostico sulla componente organica, dovrà effettuare l'invio cecando di non colpevolizzare la famiglia. L'uso del linguaggio relazionale nella indagine precedente avrà già avvicinato il paziente e i suoi familiari ad una lettura diversa del problema, tuttavia sarà opportuno non parlare di "terapia familiare" , ma di un 'ulteriore indagine diagnostica con la famiglia. Sarà poi il terapista familiare a creare un rapporto significativo con la famiglia ed a convincerla ad affrontare insieme la cura. Se questi comportamenti non saranno rispettati spesso l'invio fallirà , perché si scontrerà con la "vergogna" della famiglia e con la paura di essere giudicati cattivi genitori o parenti che spesso é presente in queste situazioni.

Infine la collaborazione e lo scambio di notizie fra medico e terapeuta della famiglia saranno indispensabili, perché garantiranno il comportamento corretto da parte di entrambi nella situazione. Capita infati ,talvolta, che la famiglia , per difendersi, cerchi di metterli l'uno contro l'altro, magari approfittando dei linguaggi diversi utilizzati dai due . L'accordo ed il sostegno reciproco fra medico inviante e terapeuta della famiglia é altrettanto rassicurante per il paziente ed i suoi familiari , quanto lo é per un figlio l'accordo fra i genitori nei suoi confronti , anche se talvolta apparentemente diretto contro lui stesso.

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3 Ottobre 1993