LA FAMIGLIA NEL PROGETTO TERAPEUTICO.

Relazione al XII° Convegno Lucchese di Psichiatria

"La Costruzione del Progetto Terapeutico"

Lucca, 29,30 Settembre e 1 Ottobre 1994

di

Rodolfo de Bernart *

Mi è stato chiesto di occuparmi della famiglia, e del suo ruolo nella creazione di un progetto terapeutico. Visto il tema generale, mi sembra corretto partire dall'ottica relazionale piuttosto che dalla terapia della famiglia in senso stretto.

Il mio lavoro idealmente è diviso in tre parti: la prima parte dedicata appunto all'utilizzo dell'ottica sistemico-relazionale nella costruzione del progetto terapeutico , la seconda parte centrata sul coinvolgimento della famiglia nel progetto terapeutico , la terza parte infine dedicata all'esame di alcune novità e di alcuni problemi che insorgono nel rapporto con la famiglia nella fase della riabilitazione.

Ho preferito mettere al primo punto l'ottica sistemico-relazionale perché spesso noi "relazionali" veniamo identificati con coloro che lavorano con la famiglia, mentre, in realtà, nel lavoro sul campo ,specie nei servizi, quello che caratterizza il nostro lavoro di terapisti familiari, e di operatori che hanno avuto una formazione in questo senso, è l'utilizzo di quest'ottica relazionale e della teoria sistemica per intervenire in modo diverso in tutte le attività connesse con l'operare nei servizi stessi. D'altra parte per un operatore psichiatrico è molto più importante conoscere l'utilizzo degli strumenti dell'ottica sistemica, dell' ottica relazionale, nella gestione di un progetto terapeutico, piuttosto che cercare di fare una vera terapia familiare in un setting formale.

Diversi autori (1,14), tra cui io stesso in scritti precedenti(3,5,7), hanno spesso consigliato agli operatori psichiatrici di non dire mai che fanno terapia familiare alle famiglie che vedono nei servizi proprio perché questo viene vissuta come una specie di stigmatizzazione dai membri della famiglia. Anzi, noi siamo spesso identificati come quelli che hanno solo spostato "la colpa" dall'individuo alla famiglia. Prima, di fronte ad un paziente si cercava di valutare "cosa gli era successo dentro", "che cosa si era rotto", sia che si ragionasse sul piano biologico sia sul piano del funzionamento intra-psichico. Poi, con l'arrivo dell'ottica relazionale della terapia familiare si è semplicemente spostata la responsabilità dal paziente alla famiglia. Si è iniziato a ragionare nei termini di "che cosa si è rotto nella famiglia che possa aver determinato il malessere del paziente". Gli sviluppi successivi, quelli più sofisticati ad esempio trigenerazionali , hanno spostato la colpa dai genitori ai nonni, senza peraltro cambiare la situazione.

Vorrei per un attimo uscire da questa logica perchè, in realtà, non è questo il punto. Lo spostamento dall'individuo alla famiglia,o alla famiglia estesa se rimane in una logica lineare, non cambia assolutamente il nostro modo di lavorare e non cambia assolutamente il nostro progetto terapeutico. Questa è un'eredità pesante che è legata ad una fase della terapia familiare in cui, partendo da un approccio strategico , che a sua volta partiva da un approccio di ricerca, si tendeva a ritenere l'operatore fuori dal campo di osservazione. Oggi, con il contributo della seconda cibernetica, abbiamo "riscoperto l'acqua calda" e cioè che ci dobbiamo vedere nella relazione del paziente e con la sua famiglia . Non abbiamo più, perciò, un atteggiamento paranoico e colpevolizzante nei confronti della famiglia, che ci portava a vedere il paziente come vittima ed a prendere le sue difese. La cosa che ,invece, caratterizza il nostro modo di lavorare è proprio l'ottica circolare e non l'ottica lineare e causale.

L'ottica circolare vede invece come corresponsabili di quello che è successo il paziente, la sua famiglia e tutti gli altri sistemi ad essa connessi.

Un altro errore , che si è sempre fatto, è appunto quello di considerare la famiglia come un sistema chiuso. La famiglia , invece, è un sistema aperto connesso con tutti gli altri sistemi( la scuola, il lavoro, la società) ma naturalmente, per comodità, i teorici ed anche i clinici di terapia familiare lo hanno sempre considerato, senza dirlo, un sistema chiuso. Non avrebbero potuto fare altrimenti perchè nessuno è onnipotente e bisogna scegliere il campo d'intervento. Chi lavora con l'individuo lavora con l'individuo, chi lavora con la famiglia lavora con la famiglia. Tuttavia questa era sicuramente una scelta riduttiva e che comportava qualche problema. Gli altri sistemi "non familiari" venivano spesso persi di vista.

Tornando al tema della prima parte ,vorrei sottolineare che l'applicazione dell'ottica sistemico- relazionale ai servizi serve soprattutto per indirizzare e connotare in modo nuovo il tipo di lavoro che può essere fatto dagli operatori nei diversi livelli del servizio.

In un capitolo di un volume ,curato da Zerbetto per il Ministero della Sanità, sulle nuove esperienze psichiatriche ,che ho scritto alcuni anni fa (3), avevo diviso nei vari tipi di intervento territoriale l'applicazione dell'ottica sistemico -relazionale. Suggerivo perciò come operare , secondo questa linea guida, in ambulatorio, in una visita domiciliare , in un ricovero ospedaliero, nella somministrazione dei farmaci, etc., . Mi rendo conto che questa divisione è arbitraria perchè il nostro lavoro è un continuum ma ciò era reso necessario per finalità espositive. Per lo stesso motivo devo ammettere che può risultare arbitraria anche la divisione che ho fatto all'inizio fra queste tre parti , anch'essa necessaria solo per fini espositivi perchè, come vedremo alla fine, la riabilitazione fa parte della cura .

Quello che vorrei evidenziare con alcuni esempi è che l'ottica relazionale può essere di grande aiuto per modificare il tipo d'intervento dell'operatore con il paziente e la sua famiglia; ma forse qualche piccolo flash può dare un'idea più precisa di quello che sto sostenendo.

Il momento del ricovero , ad esempio, è sempre stato vissuto come un distacco del paziente dalla sua famiglia, a volte necessario o addirittura indispensabile proprio per permettere un recupero da situazioni relazionali molto pesanti e tuttavia non è mai stato facilmente gestito dall'operatore . Egli si è spesso trovato nella posizione un po' incongrua di dover curare il paziente con i mezzi che l'ospedale forniva (di solito interventi farmacologici e colloqui individuali) e poi dover restituire il paziente alla sua famiglia senza che niente fosse successo nel frattempo nell'ambito familiare. Nella migliore delle ipotesi a volte veniva fatta un'operazione parallela di trattamento della famiglia , con la presenza o meno del paziente,senza che questo fosse , in qualche modo ,connesso con l'ospedalizzazione. Il più delle volte , invece, la situazione in cui si trovava l'operatore era quella di una sorta di "braccio di ferro" con la famiglia teso a farle riprendere il paziente il più presto possibile. Sappiamo infatti che la principale difficoltà era ( e forse ancora oggi é) la carenza di posti letto, e la conseguente situazione caotica nei reparti per cui l'operatore tendeva a dimettere il prima possibile , cercando di convincere la famiglia a riprendersi il paziente.

Un esempio di modesto ribaltamento sistemico-strategico di questa situazione consiste nel cercare di intervenire nel contesto più vasto della famiglia per capire quando è il momento per poter rimandare a casa il paziente . Lavorando in quest'ottica con la famiglia, l'operatore viene a trovarsi dalla parte opposta del "braccio di ferro", cioè non come quello che "tira la fune" nella direzione della dimissione precoce ma quello che, invece, controlla la situazione, dicendo ,per esempio, alla famiglia : " il paziente ha dei problemi, noi lo stiamo trattando; però è anche necessario costruire una situazione ambientale che permetta il suo ritorno a casa. Non è possibile rimandarlo a casa finchè voi non mi garantite che questa situazione ambientale è stata almeno in parte ricreata altrimenti abbiamo una ricaduta". E' quindi mettere la famiglia in condizione di lavorare per noi per favorire una dimissione precoce e non imporre questa ad una famiglia riluttante ed impreparata. Sarà poi necessario, naturalmente, verificare quello che la famiglia fa per aiutarci, con sedute che vengono fatte all'interno dell'ospedale insieme con il paziente , fino al momento in cui noi possiamo permetterci di dimetterlo perchè la famiglia è pronta ad accoglierlo.

Quest'operazione è soltanto uno spostamento di lettura, non cambia molto rispetto alla nostra operatività pratica ma modifica radicalmente il nostro atteggiamento.

Esso , infatti, non é più guidato dalla filosofia occidentale aristotelica , secondo la quale ci si aspetta un cambiamento solo attraverso modificazioni parziali misurabili che portano al risultato "per lisi". Dovremo iniziare a pensare, come nella filosofia degli Indiani Hopi, che il cambiamento avviene "per crisi", dopo una preparazione che non da segni di modificazione per lungo tempo e poi, ad un certo punto, precipita.

In questo senso l'operatore lavorando con la famiglia può permettersi un atteggiamento molto diverso da quello di prima, non deve costringere la famiglia a riprendersi il paziente ma deve venire rassicurato dalla famiglia. Così spesso è la famiglia che viene a chiedere che venga dimesso il paziente, perchè, ad esempio, essi vedono che ha fatto dei miglioramenti sostanziali e non vogliono che stia più nella situazione , magari ora percepita come pericolosa perché ci sono nel reparto persone più disturbate del loro familiare. Per questo sono loro stessi a chiedere la dimissione e noi abbiamo più facilmente buon gioco a mantenere un tipo di rapporto "scettico positivo" , che continuerà anche in seguito.

Un altro esempio è quello della terapia farmacologica, che è stata per lungo tempo scotomizzata se non addirittura negata o demonizzata dai terapisti della famiglia . Si diceva che non si doveva fare uso di farmaci perchè questo contribuiva a rinforzare l' identificazione del paziente come paziente designato e di conseguenza era indispensabile rifiutare ogni tipo di rapporto con la terapia farmacologica. Mentre Viaro, Leonardi e Peruzzi , in un articolo di qualche tempo fa che si intitolava " Tre suggerimenti pratici agli psichiatri di orientamento sistemico che si trovino a lavorare in un servizio non sistemico"(14.) , suggerivano : Fate tutto quello che dovete fare, fatelo secondo l'ottica relazionale, non fate assolutamente terapia familiare. Fate tutto ciò che dovete fare, diagnosi, terapia farmacologica, dimissioni, etc. , fatelo secondo l'ottica relazionale, ma fatelo perchè tutto può essere fatto secondo un'ottica relazionale. Ad esempio la somministrazione di farmaci non necessariamente deve essere giustificata come una cosa che riguarda solo il paziente , perchè la somministrazione di farmaci se tranquillizza il paziente tranquillizza molto anche la famiglia ed allora può essere letta anche come un'operazione che viene fatta per permettere alla famiglia di recuperare un momento di crisi , che permette al paziente e alla famiglia di interagire e che dovrà essere somministrata fino a quando la famiglia non produce risorse nuove che possano permettere una riduzione o sospensione del trattamento .Quindi la famiglia viene responsabilizzata rispetto a questa terapia che viene somministrata e che serve a tutti..

In questo modo il ricovero ed i farmaci possono essere ridefiniti come una necessità non solo del paziente ma anche della famiglia . Questi sono due esempi di come l'ottica relazionale utilizza la famiglia in modo diverso da quella tradizionale. Di nuovo la famiglia non è la responsabile di questa situazione e non deve essere vista come un'entità che tende a scaricarci il paziente perchè noi lo "ripariamo", ma come un'entità che ha una posizione ambivalente di fronte al problema. Da una parte sicuramente ci porta la sua sofferenza e la sua difficoltà di stare con un paziente disturbato ed in difficoltà e dall'altra vuole davvero che il paziente stia meglio e cresca. Da una parte ha davvero bisogno di certe funzioni che il paziente svolge con il proprio sintomo e dall'altra per davvero vuole davvero che il familiare riacquisisca la sua libertà. La famiglia dunque ha gli stessi problemi del paziente , non riesce a trovare una soluzione, non riesce a trovare un progetto.

Entriamo , perciò, nella seconda parte della relazione e cominciamo a parlare del "progetto terapeutico con la famiglia" ed anche qui dovrò dividere idealmente il lavoro in tre parti: l'aspetto diagnostico, l'aspetto terapeutico e quello delle conclusioni della terapia. Sono tre cose molto diverse che , tuttavia, sono connesse tra di loro e, come vedremo, sono anche inseparabili ; io le separerò in questo momento solo per ragioni pratiche.

Per dare subito un'idea concreta del mio ragionamento mi servirò di una metafora che ricavo dal teatro e in particolare dal teatro di Eduardo.

La maggior parte dei lavori di Eduardo, o almeno quelli più significativi, sono suddivisi in tre atti ed in questi tre atti si svolgono tre cose sempre sostanzialmente uguali. Nel primo atto si ha l'immagine di una famiglia , perchè di solito sempre di una famiglia si tratta, dato che il teatro di "Eduardo" é molto legato alla famiglia. Viene fatta in questa parte come una diagnosi di quella famiglia. Viene offerta allo spettatore un'immagine di come quella famiglia vive e dei problemi che eventualmente quella famiglia ha.

Nella seconda fase (secondo atto ) si ha la crisi: una situazione drammatica ad alto livello emotivo, nella quale tutte le situazioni relazionali che - fino al primo atto - sembravano stratificate e quasi cronicizzate si rompono, vengono a una condizione di instabilità in cui tutto può cambiare.

Nel terzo atto c'é la fine di questa crisi, la lisi e la costruzione di nuovi rapporti , non sempre positivi per tutti , ma che comunque permettono alla famiglia di riprendere la propria strada in modo nuovo.

Mi sembra una metafora perfetta per quello che é un progetto terapeutico idoneo per una famiglia.

Il primo problema che abbiamo é "la diagnosi" che, tuttavia rispetto a una famiglia é molto diversa da quella fatta rispetto ad un individuo. Aprendo una piccola parentesi , ricorderò che noi consideriamo una famiglia come un organismo, che ha un suo progetto di crescita, un suo ciclo vitale, e , come sapete, noi pensiamo che il ciclo vitale sia composto di fasi e che da una fase all'altra ci sono passaggi delicati, momenti o periodi significativi nei quali più facilmente la famiglia si arresta nella sua crescita. In questo passaggio da una fase all'altra , infatti, si richiede un cambiamento - di solito radicale - dello stile di vita e del tipo di relazioni che fino a quel momento erano state idonee per la fase precedente. Se la famiglia é in grado di effettuare questo cambiamento nella fase di passaggio da una fase all'altra del ciclo vitale, essa continua la sua crescita, altrimenti si arresta e si ha ,spesso , la produzione di un sintomo individuale come segnale più evidente del disagio, ma é tutta la famiglia che si é arrestata nella crescita. La prova di questo é nel noto fenomeno della migrazione del sintomo (da un membro all'altro della famiglia ) e nel fatto che a volte i sintomi non sono di tipo psichiatrico, ma di tipo somatico. Alcuni colleghi(11,17) hanno studiato , per esempio, le famiglie che hanno problemi molto gravi di tipo somatico, specialmente nei bambini ,come le malattie oncologiche, ed hanno descritto brillantemente l'arresto della crescita in queste famiglie che riguarda non soltanto il bambino, ma anche i suoi fratelli, genitori, e altri parenti che sono a stretto contatto perché tutti quanti é come se volessero fermare l'orologio un'istante prima della "diagnosi" di malattia mortale, e del pericolo di morte, quindi per ragioni certamente psichiche ma legate ad origini assolutamente somatiche. Anche nelle patologie psicosomatiche Minouchin (11)Luigi Onnis (12,13..) ed altri hanno descritto molto bene il tipo di situazione che si viene a creare in una famiglia di fronte ad una malattia come l'asma o nelle situazioni di diabete. Voi forse vi meraviglierete se io parlo del diabete come malattia psicosomatica, ma ci sono ricerche ben precise che descrivono come alcuni dosaggi di corpi chetonici o della glicemia salgono nella situazione di stress. Proprio recentemente , un paio di settimane fa una mia paziente ( che non é ovviamente solo diabetica, viene per altri motivi) mi raccontava, nell'ambito della seduta di terapia familiare, quanto la sola idea di venire in terapia le modificasse i valori. Passava da 1 a 2 a 3 di glicemia nelle ore precedenti della seduta solo per l' aspettativa di doversi confrontare con la famiglia . Poi nella seduta c'era un calo e, ritornata a casa, tornava nella norma. Ma se c'é un arco di variazione fortissima solo per le aspettative di tensione riguardanti la seduta, figuriamoci che tempeste umorale si avranno per le cose che possono avvenire in famiglia

Ma torniamo al problema della diagnosi. I terapisti familiari per un lungo periodo di tempo hanno preso in considerazione soltanto quella di tipo "interazionale" , quella che osservava, cioè, soltanto le interazioni tra i membri della famiglia, nel "qui ed ora. Era possibile , perciò, costruire una diagnosi basata sostanzialmente sul funzionamento della comunicazione, o meglio il disfunzionamento di questa nella famiglia, e che doveva servire a giustificare il sintomo. Ci sono sviluppi più recenti, per fortuna; noi non ci siamo fermati all'interazione, ma siamo arrivati alle relazioni ed all'aspetto simbolico. Cigoli (2) ha proposto questa divisione fra registro interattivo, relazionale e il metaforico-simbolico.

Che differenza c'é tra il registro interattivo e quello relazionale? L'aspetto relazionale ha una storia, che prima era sta gettata dalla porta ed ora rientra dalla finestra : quello che prima guardavano solo nel "qui ed ora" diventa una cosa che guardiamo nella prospettiva storica. Allora, come dicono Andolfi e Angelo (1), abbiamo una prospettiva orizzontale, che é quella dei rapporti interazionali che secondo i primi autori ci permettono di vedere comunque come funzionava una famiglia. Questo perché una famiglia é ripetitiva, per lo meno nelle fasi patologiche, e mette in atto sempre gli stessi tipi di interazione, per cui basta osservarla per un certo periodo e sappiamo qual'é il tipo di interazione di quella famiglia. Abbiamo poi una prospettiva storica, ormai diventata tri-generazionale, fino ai nonni, nella quale noi osserviamo che le interazioni ripetute creano delle relazioni più stabili, che hanno una storia e che possono essere descritte in maniera più concreta. Questa diagnosi deve essere poi utilizzata per il cambiamento della famiglia, per la seconda fase che é quella processuale. Ma ricordo ancora che questa divisione è arbitraria, perché la diagnosi relazionale in realtà é fatta di una serie di ipotesi relazionali che diano una lettura del sintomo e della sua funzione all'interno della famiglia, che si ripete nel tempo, e cambia continuamente fino alla fine della terapia. In altre parole possiamo dire che la nostra ipotesi é sempre falsa e noi lavoriamo per falsificarla. C'é quello che noi osserviamo all'inizio o per meglio dire ,per i terapisti familiari più corretti, quello che noi osserviamo ancora prima di vedere la famiglia nella descrizione che viene fatta nella scheda telefonica e l'ipotesi che noi facciamo. Sapete per esempio che il gruppo della Selvini lavora almeno mezz'ora ,a volte un'ora , prima di vedere la famiglia in prima seduta , solo sulla base delle notizie che hanno raccolto per telefono, e ora recentemente non fanno più soltanto questo, ma fissano un'intervista con un membro della famiglia per raccogliere le notizie, perché queste siano ancora più significative e poi ci lavorano quasi due ore.

Insomma l'ipotesi che si fa nel primo momento in cui si incontra la famiglia , o prima ancora di incontrarla, verrà poi modificata un numero infinito di volte e il tentativo del terapista é proprio quello di potere falsificare la sua ipotesi iniziale e tutte quelle successive per farne altre sempre più legate alla realtà di quella famiglia.

Ci sono ovviamente posizioni radicalmente opposte in terapia familiare : per esempio quella conversazionale che ,da un punto di vista costruttivista radicale, dice che non esiste una realtà e quindi qualunque tipo di incontro con la famiglia é comunque costruttivo. Io però non mi trovo su quella posizione, ma in una posizione intermedia : riconosco un grande valore alla specificità per i pazienti ed anche per famiglie, della lettura relazionale che noi facciamo.

Una specificità che probabilmente neanche nel corso di una intera terapia riusciamo mai a raggiungere , ma alla quale dobbiamo tendere ed avvicinarci.

Il nostro progetto terapeutico è sostanzialmente quello di riuscire a condividere con la famiglia una lettura nuova della situazione, perché quella vecchia era quella che metteva la famiglia in una stasi che comprendeva richiedeva e sosteneva il sintomo. Una lettura nuova che permetta alla famiglia di crescere di nuovo, ma sapendo che neanche questa è quella definitiva, perché noi sappiamo bene che una famiglia ci porta solo una parte della sua realtà, dunque non potremo mai conoscerla interamente.

Torniamo alla metafora del teatro: quello che noi vediamo nel teatro di Eduardo non é certo la storia di quella famiglia ma é una storia di quella famiglia e così, in terapia, noi vediamo una o più storie di quella famiglia ma forse non vedremo mai la storia definitiva.

Quello che noi riusciamo a fare é avvicinarci il più possibile alla storia di quella famiglia affinché la famiglia possa ottenere due risultati:

a) avere una lettura finale, l'ultima che gli daremo, più vicina possibile a quella che permette alla famiglia di crescere;

b) e, che é quello più importante, insegnare alla famiglia un metodo per la crescita, cioé la capacità di passare da una sola lettura, che é quella che la staticizzava in una situazione sintomatica per il paziente, a più letture della realtà.

Questo rende possibile un movimento mentale che permette davvero la crescita.

Appreso questo tipo di lavoro lo potrà applicare successivamente in tutte le condizioni necessarie che sicuramente ci saranno anche in futuro , anche se a volte avrà bisogno di nuovo del terapeuta ,ma il più delle volte potrà risolvere da sola questo problema.

Nel terzo atto, sempre tornando alle commedie di Eduardo, non sempre le cose si risolvono nel modo migliore, a volte ci sono delle soluzioni positive per alcune persone e negative per altre. Così avviene anche in terapia familiare.

A differenza del lavoro individuale noi non possiamo porci come obiettivo che il progetto terapeutico con la famiglia possa arrivare ad un risultato terapeutico uguale o per lo meno allo stesso livello per tutti i membri della famiglia. Sappiamo bene, anche se alcuni autori lo ritengono possibile, che questo non si può ottenere quasi mai. Dobbiamo darci obiettivi più limitati. Probabilmente sarà possibile per alcuni membri della famiglia riuscire ad arrivare ad un livello di consapevolezza , di "pensabilità ", di capacità di elaborare la sofferenza che questa famiglia ha portato in terapia, tale che la loro crescita sia completa. Questo avviene di solito nelle persone più giovani. Per alcuni membri della famiglia, il livello di crescita dovrà limitarsi a degli aspetti cognitivi , ovvero : hanno capito che cosa é successo, hanno potuto fare letture diverse delle loro storie, hanno potuto imparare anche un metodo di lettura diverso. Spesso questa é la posizione dei genitori.

A volte ci sono persone che riescono a fare cambiamenti solo di tipo comportamentale, capiscono la necessità di questi comportamenti diversi, li attuano ma non cambiano minimamente il loro tipo di pensiero rispetto alla vita ed il loro tipo di lettura rispetto alla situazione, e questi spesso sono i nonni.

Naturalmente questo è un tipo di attribuzione assolutamente arbitraria, ci sono nonni molto giovani di mente che possono fare delle crescite grossissime e pazienti che invece si possono fermare solo in un aspetto comportamentale. Tuttavia questo é quello che statisticamente avviene. Quindi all'interno di una famiglia i cambiamenti sono di livello diverso e noi dobbiamo accettare questa disparità di livelli.

E' importante ,però, riuscire ad evitare un paio di grossi pericoli:

a) la migrazione del sintomo: cioé sostituire ad un paziente designato un altro paziente designato, cosa che non é ovviamente di nessuna utilità alla famiglia anche se lo é apparentemente per il paziente .

b) l'operazione che somiglia molto a mettere la spazzatura sotto il tappeto, cioé la trasformazione di una situazione in cui l'espressione sintomatica della famiglia é un disturbo psichiatrico di un paziente in una situazione in cui l'espressione sintomatica della famiglia é un disturbo somatico di un altro membro o del paziente stesso.

Eccoci arrivati alla terza parte.

Sappiamo che una gran parte dei nostri pazienti si presenta da noi in una situazione di patologia acuta , che spesso richiede una soluzione attraverso un progetto terapeutico complesso, che contiene strumenti psicoterapici , farmacologici ed altre tecniche come per esempio l'uso di strutture residenziali.

A volte ci troveremo di fronte a situazioni che tendono di più a cronicizzare, ed è in queste situazioni che una parte della cura é costituita da elementi di riabilitazione.

Negli ultimi tempi ci sono state importanti tendenze nel mondo psichiatrico a spostarsi verso un altro tipo di modello, quello psicoeducazionale, nel quale la famiglia é, ancora una volta, il punto di riferimento per il progetto terapeutico. Anche questo intervento , come l'uso dei farmaci é stato demonizzato dai terapisti familiari fino ad un anno fa.

Per i terapisti familiari parlare di psicoeducazione voleva dire confrontarsi con un nemico . Perché questo?

Perché all'approccio psicoeducazionale - ed in particolare a Julian Leff - veniva attribuita l'idea che la psicosi, la schizofrenia in particolare, ha un' origine biologica ed é subita dalla famiglia, mentre per un terapista familiare la famiglia è l'origine , se non la causa , del sintomo.

Noi abbiamo accettato la sfida, e l'anno scorso a Siena, al Congresso sulla diagnosi e la psicopatologia rispetto all'ottica relazionale ed alla psicoterapia relazionale, abbiamo invitato Julian Leff come principale relatore e il suo intervento(10) é stato molto criticato dai grandi capi della terapia familiare, principalmente da Luigi Cancrini che ha personalmente attaccato anche gli organizzatori, tra cui me, solo per il fatto di aver pensato di invitarlo. A posteriori ci siamo convinti che la scelta é stata giusta perché ci ha permesso di confrontarci con una maniera di lavorare con la famiglia che, secondo me, è essenzialmente onesta, anche se ha dei limiti.

Innanzitutto, in questo modo, abbiamo sfatato uno dei presupposti che demonizzavano questo approccio.

Non é affatto vero che per gli psico-educazionali l'origine della malattia mentale sia di tipo biologico, ma, semplicemente, essi non prendono posizione su qual'é l'origine del sintomo e sostengono di non sapere qual'é . Inoltre dicono anche che con un certo tipo di famiglia, che non accetterebbe mai di essere responsabile, neanche in parte, del problema del paziente, è molto meglio dare per scontato che loro non ne sono parte, che sono solo vittime di quella situazione, e aiutarli ad uscire da essa. Mi sembra una posizione molto onesta.

Inoltre il modello psicoeducazionale ci permette di cominciare a lavorare proprio con questo tipo di famiglia che non avrebbe nessun accesso alla psicoterapia familiare. Queste , infatti, sono le famiglie che tipicamente rifiuterebbero qualsiasi approccio psicoterapico, che non si presenterebbero alle sedute, che non parteciperebbero a questo tipo di programma. Esse invece possono accettare un programma che ufficialmente prenda atto delle loro incolpevoli difficoltà con il paziente e contemporaneamente le aiuti ad esaminare una serie di problemi relazionali e familiari che sono comunque presi in considerazione nell'intervento psicoeducazionale.

Tuttavia confrontarsi non significa non vedere che questo modello ha alcuni limiti che, del resto, vengono sottolineati dalla ricerca sui risultati.

Julian Leff dimostra , infatti, che nei primi tre anni di lavoro il modello psico-educazionale é molto superiore alla terapia familiare, nel senso che il numero delle ricadute che portano a gravi crisi o ricoveri, é minore. Altri autori (Siani, Siciliani, 16) però si sono presi la briga di andare a vedere cosa avviene in un periodo di tempo più lungo una durata maggiore (hanno valutato i campioni a cinque anni ) ed hanno osservato una cosa interessante: nei primi tre anni c'é effettivamente un miglioramento delle famiglie che hanno seguito la strada psicoeducazionale rispetto a quelle che hanno fatto una terapia familiare - che presentano ricadute, drop-outs etc. - ma , negli anni successivi, si ha un crollo verticale dei risultati nel campione psicoeducazionale e invece una risalita, anche se non così verticale, in quello familiare.

Abbiamo riflettuto su questi risultati e abbiamo cercato una spiegazione possibile. Ci sono famiglie in cui l'intervento psicoeducazionale si adatta meglio, perché permette di affrontare meglio la situazione senza colpevolizzare i genitori o gli altri membri. In esse , però , non é possibile entrare nel merito di quello che é stato il problema relazionale e, a lungo andare , finiti i benefici del modello psicoeducazionale dopo i primi tre anni , abbiamo ricadute successive , perché non é stato fatto nessun lavoro radicale sulle relazioni interne alla famiglia : in sostanza niente é cambiato.

Ma in realtà non é veramente così. E' cambiato molto, é cambiato l'atteggiamento, per esempio, rispetto alle emozioni espresse, però questo non è stato evidentemente sufficiente in queste famiglie ad ottenere un risultato stabile.

La terapia familiare fa, come é noto, l'operazione opposta , cioé interviene emotivamente, in maniera a volte molto forte sulle relazioni familiari e questo comporta naturalmente ricadute maggiori nei primi tre anni, ma , se il problema viene risolto almeno in parte, la situazione migliora molto negli anni successivi, perché la famiglia ha acquisito sue metodiche di confronto col problema , trova sue soluzioni ad esso e presenta minori ricadute rispetto alle famiglie che hanno percorso la strada psicoeducazionale.

Nell'ottica del confronto sono nati , dunque , due diversi progetti di ricerca.

Nel primo - di nuovo Siciliani e Siani, a Verona(16.) - hanno applicato insieme allo psicoeducazionale anche la terapia familiare e i risultati sono stati ancora migliori , cioé hanno sommato i vantaggi di tutte e due gli indirizzi applicando all'inizio il modello psicoeducazionale e procedendo poi ad una terapia familiare.

Nel secondo, ancora in corso, a cura di Peruzzi, Viaro e Mosconi (15), il tipo di intervento che viene fatto sulla famiglia è molto simile a quello psicoeducazionale. In altre parole viene fatta una terapia familiare molto particolare con un contratto di dieci sedute. In essa la scelta è di non prendere mai posizione su quello che é stata l'origine della malattia del paziente, diversamente da quello che veniva fatto fino ad ora in terapia familiare. Anzi vengono ascoltati i familiari su quale ritengano sia l'origine del problema, vengono anche fornite informazioni diverse - quasi delle lezioni - sulle teorie esistenti sul disturbo portato dal paziente, ogni parere viene sottolineato positivamente, ( questa é l'unica somiglianza con la terapia familiare ),ed al termine di questo lavoro spesso si ottiene che tutta la famiglia venga coinvolta nel pensare a cosa può aver causato il problema e a quali siano le possibili soluzioni senza che il terapeuta dia sue interpretazioni su quello che é successo.

Ci sono grosse differenze con la terapia familiare che é stata fatta fino ad ora, soprattutto per il fatto che il fatto che non si prende una posizione sull'eziologia del problema, ma ci sono anche grosse somiglianze. Ad esempio nella fase interattiva il terapista evita non solo di creare un clima di alta intensità emotiva, ma anche di dare o richiedere un consenso. Ogni tentativo di indirizzare con consigli, con prescrizioni, come prima era molto in uso nella terapia familiare, è , allo stesso modo, evitato, mentre si conferma la posizione di ciascuno e si esplicita chiaramente ogni presupposto ma anche ogni limite di tutti i trattamenti proposti , siano essi farmacologici o psicoterapici, individuale, familiare o di altro tipo. Non solo, ma il paziente é sempre presente, ascolta tutte queste discussioni e partecipa ad esse, esattamente come succederebbe ad un portatore di una malattia somatica, mentre invece sappiamo quanto di solito gli viene nascosta la verità su quello che sta succedendo. Naturalmente questo tipo di sperimentazione può offrire il fianco ad una serie di critiche , perché potrebbe far pensare che noi abbiamo abbandonato una modalità di intervento, ampiamente sperimentata in alcuni anni di clinica, per passare ad un intervento più neutrale, più cauto, nei confronti della famiglia . Ma in realtà questo progetto di ricerca con la famiglia, risponde alla necessità di creare approcci differenziati per tipologie diverse e corrisponde quindi ad un tentativo di aumentare la complessità, anziché appiattire in un solo modello di intervento situazioni familiari assai differenti.

Altre ricerche sono partite proprio sul confronto tra modello psicoeducazionale e terapia familiare, una anche qui a Lucca, con il collega dr. Betti e con gli Istituti di Terapia Familiare di Firenze e di Lucca, ma i risultati di queste si avranno fra alcuni anni.

Per concludere vorrei portare alla vostra attenzione di nuovo ciò che ho sottolineato all'inizio: la necessità di avere un approccio ecologico quando facciamo un progetto terapeutico.

Non possiamo non tener conto , dal punto di vista diagnostico e nella costruzione del processo terapeutico, di un gruppo così importante come quello familiare che é sicuramente il sottosistema sociale, in cui il paziente impara a crescere, in cui trova ,o dovrebbe trovare, anche tutte le risorse principali per la vita di relazione.

Non possiamo, però, neppure chiudere gli occhi rispetto ad esperienze cliniche che ci hanno segnalato come interventi drastici sulla famiglia, di tipo provocatorio, interventi che tendono a modificare la vita della famiglia, non abbiano, in alcune situazioni familiari, alcun risultato. Credo che dobbiamo cominciare a pensare, quindi, ad interventi diversi in famiglie diverse. Questa differenza non é legata alla diagnosi nosografica ,perché la nostra esperienza clinica ci fa vedere , quotidianamente, come per la stessa diagnosi di psicosi, di schizofrenia, di anoressia spesso non si può applicare lo stesso tipo di intervento perché esso ha risultati radicalmente diversi, fallimentari in alcuni casi o di grande successo in altri.

Pensare di applicare un processo diagnostico diverso a queste famiglie che, pur giovandosi di elementi nosografici per la comunicazione con i colleghi , utilizzi altri parametri, sarà uno dei nostri impegni futuri. questo processo diagnostico dovrà tener conto essenzialmente degli stili di comunicazione all'interno della famiglia ma anche degli stili di risposte del servizio, degli operatori, del terapeuta, alla famiglia. Sarà , perciò, una diagnosi differenziale che, a seconda di come la famiglia comunica all'interno,a seconda di come essa si mette in relazione con il terapeuta o con l'operatore o con il servizio, ci permetta di capire quale gruppo familiare si gioverebbe meglio di un tipo di intervento terapeutico ristrutturante, radicale , e quale sarebbe più aiutato da un intervento di contenimento, più blando, che permetta prima la costituzione di un rapporto di fiducia, sul quale possano essere basati , poi, altri tipi di intervento.

Infine vorrei sottolineare che dobbiamo uscire dall' idea diffusa che uno strumento utilizzato nella diagnosi sia anche lo strumento principe della terapia. Questa é un'altra polemica in atto in questo momento fra le varie scuole di terapia familiare: ci si chiede se si debba fare una terapia con la famiglia, o una terapia della famiglia. Per terapia con la famiglia, si intende una terapia in cui la famiglia é sempre fisicamente presente, mentre per terapia della famiglia si intende una terapia in cui la famiglia é sempre presente nella mente del terapista, ma i modi di confrontarsi con essa possono essere molto diversi. Si può lavorare con un sottosistema, per esempio con i genitori o con i fratelli, in parallelo o in contemporanea ,così come si può lavorare con la famiglia e contemporaneamente con l'individuo.

La mia posizione é chiara da molti anni(4, 5, 6, 8, 9): la terapia é quella della famiglia, non con la famiglia. La famiglia deve essere sempre nella nostra mente, perchè, per un terapista familiare, é il punto di riferimento che da' chiarezza, che da' struttura ad ogni tipo di intervento, ma dobbiamo sentirci liberi di poter lavorare con ogni parte della famiglia anche se con un' ottica relazionale. Se anche la famiglia fosse stata la causa dell'insorgenza di una psicosi in un membro, questo non vuol dire che noi dovremo lavorare sempre con la famiglia per recuperare il paziente dalla sua malattia. La situazione che si é venuta a creare specialmente nei casi cronicizzati é tale che il paziente sicuramente ha accumulato nel corso degli anni una serie di disturbi legati alla mancanza di rapporti con il sociale , alla carenza di esperienze vitali , che spesso la famiglia non può fornire, proprio perché é carente su questo piano. Quindi la famiglia potrebbe essere una buona risorsa per l'aspetto diagnostico e dovrebbe perciò essere sempre presente al momento della diagnosi ,ma non é affatto detto che la continuazione del processo debba sempre avvenire attraverso la famiglia. Ci saranno ,ad esempio, altri spazi individuali, di gruppo, di comunità che dovranno e potranno essere offerti al paziente.

L'approccio ecologico in terapia familiare, consiste nell' utilizzare la nostra ottica sistemico-relazionale , nell' essere coerenti con essa, ma anche nell'utilizzare spesso le altre ottiche, non solo psicodinamiche ma anche biologiche, farmacologiche, sociologiche, per capire cosa sta avvenendo al paziente ed al contesto in cui vive. Utilizzare tutte queste ottiche, insomma, per fare una diagnosi più complessa ed accurata, per costruire un progetto terapeutico corretto che comprenda la famiglia, ma che non sia limitato ad essa, e valutare i risultati sulla base del benessere non del solo paziente ma di tutta la famiglia, non solo sul piano psichico ma anche sul piano somatico e su quello sociale.

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