Tavola Rotonda:

"Psicosomatica e Dimensione Terapeutica"

"OTTICA RELAZIONALE, TERAPIA FAMILIARE,

PSICHE E SOMA"

Dott. Rodolfo de Bernart

Medico Psichiatra

Direttore , Istituto di Terapia Familiare di Firenze

SOMMARIO

Lo studio della famiglia psicosomatica non ha fornito tipologie soddisfacenti. Più utili sembrano le tecniche di Terapia Familiare con i pazienti interessati , specie se si passa attraverso il corpo ( che ha espresso il sintomo), mediante l'uso di "sculture" e di "oggetti metaforici".

Viene presentato un caso di "fobie alimentari. Viene discussa l'utilità di utilizzare tecniche cosi potenti come quella relazionale.

Viene suggerito anche qualche approccio diverso.

Infine si accenna al problema della formazione del medico e dell'operatore psicosomatico.

Per molto tempo i terapisti familiari hanno cercato nelle loro ricerche di mettere a fuoco tipologie familiari legate alla nosografia. Uno degli oggetti più ricercati è stata la famiglia psicosomatica. Nonostante il gran lavoro fatto da autori più che validi , la tipologia di questa famiglia appare tuttaltro che convincente : modelli proposti da autori diversi (Minuchin, 1978; Stierlin,1984; Onnis,1985 e 1988) si integrano ma talvolta si contraddicono . Questa parte del rapporto fra ottica relazionale ed approccio psicosomatico non ha dato , insomma , risultati soddisfacenti.

Ad esempio é noto che Minuchin definì con chiari caratteri (evitamento dei conflitti, iperprotettività , invischiamento,etc.) la famiglia psicosomatica. Al contrario Stierlin sosteneva che solo un 50% circa delle famiglie con pazienti psicosomatici era di quel tipo. Ne esistevano altri due tipi : conflittuale ed espulsiva che Minuchin non aveva mai visto. Non si capiva il perchè di queste differenti osservazioni, fino a quando , osservando i campioni presi in esame dai due autori , io mi resi conto che Minuchin parlava di famiglie con bambini psicosomatici, mentre Stierlin vedeva anche adolescenti ed adulti. Fu chiaro allora che la differenza nei campioni poteva essere spiegata con il fatto che intorno ad un bambino malato si formava una famiglia iperprotettiva , tendente ad evitare il conflitto e che appariva , per questo, invischiata. Intorno ad un adulto malato questi fenomeni erano più rari e potevano essere sostituiti da conflitti e da tendenze espulsive. Fu anche chiaro , però , che le descrizioni tipologiche dei due autori si riferivano a come le famiglie erano diventate dopo l'insorgenza del sintomo, mentre era assai più dubbio che fosse il loro essere a quel modo la causa del sintomo.

Questo primo tentativo di cercare una tipologia della famiglia psicosomatica non ha dato dunque risultati apprezzabili.

Al contrario l'approccio familiare a patologie psicosomatiche presenti in almeno un membro della famiglia ha dato risultati più che convincenti, specie da quando si é compreso (Onnis,1988) che per curare di più e meglio i sintomi espressi attraverso il corpo , il metodo di cura deve passare anch'esso attraverso il corpo.

In particolare risulta interessante il lavoro proposto da Onnis (1990) sulle "sculture del presente e del futuro" con famiglie con problemi psicosomatici.

La famiglia rappresenta la sua stuazione attuale e futura attraverso l'uso plastico dei suoi componenti ( come nel gioco delle belle statuine) . Più avanti le sculture , fatte in silenzio, vengono commentate con il terapeuta.

Nell'ITF di Firenze abbiamo utilizzato queste metodiche con l'aggiunta dell'oggetto metaforico.(de Bernart, 1991,d ).

"Silvia" , nove anni, è figlia di una nostra ex paziente, trattata all'ITF con una terapia di coppia e poi con una TF della famiglia d'origine, per un'agorafobia, che, appunto attraverso la terapia si era risolta brillantemente alcuni anni prima.

Qualche anno dopo , a seguito di una gastroenterite notturna con vomito , Silvia presenta una strana fobia alimentare. Smette di mangiare di sera perché ha paura di star male di notte, ma continua ad alimentarsi regolarmente durante il giorno.

Nella prima seduta emergono alcuni fatti significativi: i genitori avevano deciso di avere un secondo figlio, ed avevano "democraticamente" discusso con Silvia se fosse il caso o no.

Ouando Silvia ancora non si era pronunciata, la madre era rimasta incinta . Questo non sembro' sconvolgere Silvia che fece buon viso a cattivo gioco. Poco dopo, però , la madre perse il bambino per un aborto naturale al terzo mese: proprio allora iniziarono i sintomi di Silvia. Naturalmente la nostra prima ipotesi fu che il sintomo fobico di Silvia fosse legato all'arrivo assai temuto del fratellino, tanto piu' che i genitori sembravano essere decisi ad averne subito un altro. forse Silvia aveva avuto desideri di morte nei suoi confronti ? Poi purtroppo realizzati dal caso , con conseguenti sensi di colpa e desiderio di punirsi attraverso il sintomo?

Oppure Silvia voleva solo sostituire per la mamma il fratellino morto restando piccola ?

O ancora era la gelosia e la paura inespressa che guidavano il suo corpo a restare piccola per non "correre rischi" ?

Tutte le ipotesi erano suggestive ma la prima risultava di difficile comunicazione ad una bambina di otto anni. decidemmo perciò di utilizzare le altre due e di impiegare le due tecniche usuali ( in questi casi) : la scultura e l'oggetto metaforico.

Abbiamo accennato alla Scultura. L'oggetto metaforico é un qualsiasi oggetto al quale viene data dal terapeuta , d'accordo con la famiglia o col paziente , una connotazione particolare ed un significato simbolico.

Nella seconda seduta il terapista chiede a Silvia di rappresentare la futura sorella "Luisa" (ancora da concepire) mentre lei viene rappresentata da un pupazzo. Il terapista fa muovere Silvia/Luisa da un genitore all'altro, poi la fa sedere sulle ginocchia della mamma e chiede se c'é' spazio per tutte e due.

La bambina é, naturalmente bravissima a mimare cio' che farebbe "Luisa", a mostrare come le ruberebbe il posto "come fanno tutti i fratellini" e come cercherebbe di escluderla dalle ginocchia della mamma.

Alla fine si concorda che finche' e' piccola possono stare insieme.

Ma quando nasce la sorellina lei crescerà o no? - chiede il terapista- E qui la bambina da' una strana risposta: prima dice "No! Resto piccola!" ; poi ci ripensa e afferma "Mah..però.. forse devo diventare grande, perché poi devo aiutare la mamma che invecchia..." ,divisa insomma fra il piacere ed il dovere, fra la persona e la funzione.

A questo punto io chiamo per citofono il terapista e gli dico che fino ad ora siamo andati bene, ma ora e' necessario far fare alla bambina una tantasia di come si può restare piccoli.

Dato però che abbiamo deciso di usare il corpo il terapista torna nella stanza e fa fare alla bambina uno strano gioco che anticipa metaforicamente tutta la sua situazione conflittuale . Dice alla bambina: "Sei stata brava; ora puoi, tornare a sederti sulla sedia"; poi proprio mentre la bambina si sta per sedere le chiede: "Ma non staresti meglio sulle ginocchia della mamma?"; e appena la bambina si dirige verso la mamma: "Eh, ma c'é Luisa! . La bambina si arresta interdetta, non sapendo cosa fare, allora il terapista la incoraggia: "Va bene sieditici lo stesso , tanto sei piccola!"; e solo ora che la tensione e' molto elevata il terapista chiede : "Ma come fai a restare piccola ?"

E Silvia di rimando, con l'aria piu' serena del mondo: "Eh, basta non mangiare, essere malati e non si cresce!". Allora il terapista, fingendosi ingenuo e curioso chiede: "Ma pensi che tuo padre e tua madre siano d'accordo su questo?". " No! Loro vogliono che io cresca."risponde Silvia.

E allora il terapista , di rimando, " Ma scusa, voi tre non decidevate tutte le cose insieme ?" "Sì" conferma Silvia." "Ma allora questa volta vostra figlia vi ha fregato !" dice con un sorriso il terapista ai genitori. Una grande risata sottolina la fine della tensione.

Difatti Silvia la sera stessa riprende a mangiare e dopo un paio di settimane la madre "puo' di nuovo" restare incinta, ma questa volta senza consultare la figlia (come mi conferma nel follow -up telefonico).

La terapia si concluse dunque con un apparente successo. Ma proprio in questi casi che si concludono così rapidamente e , quasi, miracolosamente é opportuno farsi qualche domanda critica.

Non sappiamo se la madre (e come) ha trasmesso a Silvia la patologia fobica.

Non sappiamo se l'aspetto psico-somatico é casuale o legato al sintomo somatico notturno o ad altro.

Non sappiamo se sarebbe stato possibile arrivare per strade solo verbali a risultati analoghi ma più profondi . Silvia infatti non é più tornata perché stava bene , ma i suoi "costrutti fobici " saranno ancora lì o no?

Certo l'intervento familiare nel bambino permette risultati rapidi sul sintomo e sullo stato di salute psichica anche per la presenza dei genitori. si configura quasi come un intervento preventivo di possibili futuri rischi. Ma altrettanto certamente non possiamo saperlo se non attraverso un accurato follow- up a distanza.

Ci siamo attrezzati per questo, tuttavia la nostra preoccupazione su questo punto é tale che stiamo cercando di mettere a punto un metodo diagnostico e prognostico relazionale che ci permetta di separare le famiglie da trattare con interventi rapidi e senza rischio anche per problemi apparentemente gravi (es. alcuni episodi deliranti isolati) da quelle apparentemente meno problematiche che possono nascondere rischi futuri.

Su questo punto la ricerca é solo all'inizio.

Poche sono le cose che sappiamo , molte quelle che ancora non sappiamo (es. L'alexitimia familiare)(Onnis 1992).

Alcune , non molte, quelle che sappiamo di non sapere , e queste sono la nostra ricchezza futura.

Un ulteriore contributo é , invece, sicuramente stato dato dall'ottica relazionale allo studio dei contesti di cura medici e paramedici;

(R.de Bernart,"1984; 1984,b; 1984,c ;1984,d ;1985; 1986; 1991; 1991b.)

In questi ultimi anni é proprio in questo campo che sono stati fatti gli studi, le ricerche e gli avanzamenti più brillanti anche sul piano clinico.

In particolare la utilizzazione della famiglia del paziente per comprendere e superare problemi di compliance nella cura , e l'utilizzazione della famiglia del medico per la comprensione ed il superamento di problemi relativi alla relazione medico-paziente (Rosselli, de Bernart,1986,1991), ad esempio con l'utilizzo di gruppi alla Balint relazionali (BALINTREL).

Non c'é dato qui lo spazio per affrontare questi enormi problemi che d'altronde abbiamo già affrontato in altri lavori.

Basterà dire che una gran parte delle ricerche in corso oggi tendono ad includere il terapeuta nel campo di osservazione. Proprio per questo stiamo cercando di includere nella formazione del medico come del terapeuta familiare lo studio della sua famiglia d'origine.

BIBLIOGRAFIA

R.de BERNART,"Terapia Familiare e Medicina Familiare", TERAPIA FAMILIARE NOTIZIE n. 3, Marzo 1984, pp. 4.

R.de BERNART, -"Teoria Dei Sistemi, Ottica Relazionale e Formazione Psicosomatica" in LA FORMAZIONE PSICOSOMATICA, 1984, pp. 211/217.

R.de BERNART, La Formazione Relazionale del Medico di Base" in Andolfi M. et al. "LA FORMAZIONE RELAZIONALE", Atti del 2° Convegno Italiano Istituto di Terapia Familiare di Roma, Vietri 1984,ITF , Roma 1984 pp. 429/435.

R.de BERNART,"Ottica Relazionale e Medicina Generale" Atti del convegno di Ferrara, Giugno 1984, in: Lupoi S. et al. LE PROSPETTIVE RELAZIONALI NELLE ISTITUZIONI E NEI SERVIZI TERRITORIALI, Masson Edit.1985,pp. 143/149.

R.de BERNART,"La Formazione Relazionale del Medico", Atti CONVEGNO .INTERNAZIONALE FAMIGLIA E SALUTE, Università Cattolica di Milano, Novembre 1986, pp. 364/366.

R.de BERNART,"L'Uso degli Audiovisivi nella Formazione Relazionale", atti del PRIMO INCONTRO-RASSEGNA SULL'USO DEGLI AUDIOVISIVI IN PSICHIATRIA, Ed. Maxmaur, Bagni di Lucca 1991,a, pp. 95/104.

R.de BERNART, "Il Terzo Orecchio", VITA E SALUTE n. 472, , pp.300/302, Ottobre 1991,b.

R.de BERNART, "L'Uso Degli Audiovisivi Nella Terapia Familiare", ATTRAVERSO LO SPECCHIO n. 29, anno 9-1991,c , pp. 44/56.

R.de BERNART, "Le Risorse della Gelosia: Appartenenza e Separazione nel Sottosistema Fratelli", ETRURIA MEDICA, Atti del V Incontro degli Operatori dei Servizi Pubblici sulla Applicazione delle Tecniche Relazionali, N.1, 1991, d , pp. 99/105

L.ONNIS, "Corpo e contesto", NIS Roma,1985

L.ONNIS, "Famiglia e Malattia Psicosomatica", NIS Roma,1988.

L.ONNIS et AL.," Le sculture del presente e del futuro: un modello d'intervento sistemico nelle situazioni psicosomatiche" Ecologia della mente, n.10,pp.21-46, 1990.

L.ONNIS et AL., "Alexitimia dall'individuo alla relazione" Prospettive in Psicologia, N.2, anno VIII, Maggio 1992, pp.3-8.

S.MINUCHIN, B. L. ROSMAN, L. BAKER, (1978), "Famiglie psicosomatiche. L'anoressia mentale nel contesto familiare", Astrolabio, Roma, 1980.

H. STIERLIN ,"Un confronto tra le dinamiche familiari in casi di psicosi e di gravi disturbi psicosomatici", Terapia Familiare N.15 1984 , pp.103-117